正畸自费协议书

正畸自费协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有正畸需求，乙方具备提供正畸医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行正畸自费治疗事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明正畸治疗项目乙方将为甲方提供全面的正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸治疗方案、提供正畸矫治器及相关材料、定期复诊及调整矫治方案等。正畸矫治器及材料1.矫治器类型：乙方将根据甲方的口腔状况和正畸治疗需求，选择合适的矫治器类型，如传统金属矫治器、陶瓷矫治器、隐形矫治器等。具体矫治器类型以双方最终确定的治疗方案为准。2.材料品牌及质量标准：乙方所使用的正畸矫治器及相关材料应符合国家相关质量标准，并确保材料的安全性和有效性。对于使用的进口材料，乙方应提供相应的质量合格证明文件。治疗周期及预期效果1.治疗周期：正畸治疗周期通常较长，预计从治疗开始至结束的时间为[X]个月至[X]个月。具体治疗周期将根据甲方的牙齿移动情况和治疗进展进行调整。2.预期效果：通过正畸治疗，甲方的牙齿将逐渐排列整齐，咬合关系得到改善，面部美观度得到提升。乙方将尽最大努力实现预期治疗效果，但由于个体差异等因素，实际治疗效果可能会与预期存在一定差异。二、双方权利义务甲方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的详细方案、治疗过程、预期效果及可能存在的风险。有权要求乙方提供与正畸治疗相关的医疗资料和信息。在治疗过程中，如对治疗方案、治疗效果等有任何疑问或不满意之处，有权向乙方提出咨询和建议。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、过敏史、既往病史等与正畸治疗相关的重要信息。按照乙方的要求按时进行口腔检查、复诊及支付治疗费用。积极配合乙方的治疗工作，遵守治疗期间的各项医嘱和注意事项。在正畸治疗期间，保持口腔清洁卫生，正确佩戴矫治器，避免因自身原因影响治疗效果。乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取正畸治疗费用。根据甲方的口腔状况和治疗需求，制定合理的正畸治疗方案。在治疗过程中，如因甲方自身原因导致治疗效果不佳或出现并发症等情况，乙方有权根据实际情况调整治疗方案或采取相应的补救措施，并要求甲方承担相应的费用。2.义务为甲方提供专业、规范、安全的正畸治疗服务，确保治疗质量符合国家相关医疗标准。向甲方详细说明正畸治疗的方案、治疗过程、预期效果、可能存在的风险及注意事项，并解答甲方提出的疑问。妥善保管甲方的病历资料和治疗记录，建立完整的医疗档案。在治疗过程中，密切关注甲方的牙齿移动情况和身体反应，如发现异常情况及时告知甲方并采取相应的治疗措施。按照约定的治疗周期和治疗方案为甲方提供复诊及调整矫治方案等服务，确保治疗顺利进行。三、费用及支付方式正畸治疗费用1.甲方应向乙方支付的正畸自费总费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。该费用包含正畸治疗过程中所需的各项费用，如口腔检查费、治疗费、矫治器及材料费用、复诊费等，但不包括可能因甲方自身原因导致的额外治疗费用或并发症处理费用。2.乙方应在治疗前向甲方提供详细的费用清单，明确各项费用的明细及收费标准。如甲方对费用清单有任何疑问，乙方应及时给予解释和说明。支付方式1.甲方应在签订本协议之日起[X]个工作日内，向乙方支付正畸治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。2.剩余治疗费用，甲方应按照乙方的要求，在治疗过程中的每个阶段或根据双方约定的时间节点进行支付。具体支付时间和金额如下：在[具体阶段1]治疗完成后，甲方应支付人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）；在[具体阶段2]治疗完成后，甲方应支付人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）；……在正畸治疗全部完成后，甲方应支付剩余尾款人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。3.乙方应在收到甲方支付的每笔费用后及时开具相应的发票。四、违约责任甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金后恢复治疗。因甲方逾期支付费用导致治疗周期延长或治疗效果受到影响的，甲方应自行承担相应责任。2.若甲方未如实告知乙方自身健康状况、过敏史、既往病史等重要信息，导致乙方在治疗过程中出现误诊、误治等情况，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿费用、因纠纷产生的律师代理费等。3.若甲方违反本协议约定，未积极配合乙方的治疗工作，不遵守治疗期间的医嘱和注意事项，导致治疗效果不佳或出现并发症等情况，甲方应承担相应的治疗费用及由此给乙方造成的其他损失。乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供专业、规范、安全的正畸治疗服务，导致甲方的人身损害或财产损失，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。2.若乙方未按照约定的治疗周期和治疗方案为甲方提供复诊及调整矫治方案等服务，影响治疗效果的，乙方应采取积极措施进行补救，并根据实际情况减免甲方相应的治疗费用。如因乙方原因导致治疗延误超过[X]日的，甲方有权要求乙方退回已支付的部分费用，并按照已支付费用的[X]%向甲方支付违约金。3.若乙方泄露甲方的病历资料或治疗记录等隐私信息，给甲方造成不良影响或损失的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[X]个工作日内。双方应指定专人负责协商事宜，并保持积极沟通，寻求解决方案。仲裁或诉讼若双方在协商期限内未能达成一致意见，任何一方均有权向有管辖权的仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。1.仲裁：如选择仲裁解决争议，双方应按照相关仲裁机构的规则进行仲裁申请和仲裁程序。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。2.诉讼：如选择诉讼解决争议，双方应向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼费用由败诉方承担，但根据法院判决结果确定。六、其他条款协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在正畸治疗过程中，如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。如因一方原因导致本协议无法履行的，违约方应承担相应的违约责任。3.若甲方在正畸治疗过程中因自身原因要求解除本协议，乙方有权根据甲方已接受的治疗服务情况收取相应的费用，剩余未发生的费用不予退还。同时，甲方应按照本协议约定承担违约责任。保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。通知条款1.双方在本协议中填写的联系地址和联系电话为有效通知地址。任何一方如发生地址或电话变更，应及时书面通知对方。2.一方按照本协议约定向另一方发出的通知，以书面形式（包括但不限于信件、传真、电子邮件等）送达至对方有效通知地址之日起生效。如通过邮寄方式送达，以挂号信或特快专递发出后的[X]个工作日视为送达；如通过传真或电子邮件方式送达，以对方收到传真或电子