医院协议书的模板

医院协议书的模板甲方：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[身份证号码]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康原因需要在甲方医院接受相关医疗服务，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方医院接受医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）医疗服务项目甲方为乙方提供以下医疗服务：1.诊断服务：包括对乙方身体状况进行全面检查，通过各种医学检查手段，如实验室检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、体格检查等，准确诊断乙方所患疾病或身体异常情况。2.治疗方案制定：根据诊断结果，由甲方专业医疗团队为乙方制定个性化的治疗方案，明确治疗目标、治疗方法、治疗周期以及预期效果等。3.治疗服务：按照制定的治疗方案，为乙方提供相应的治疗措施，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。4.护理服务：在乙方接受治疗期间，为乙方提供专业的护理服务，包括病情观察、生活护理、心理护理等，确保乙方得到全面的照顾。（二）医疗服务过程中的特殊说明1.在治疗过程中，如遇乙方病情出现变化或突发紧急情况，甲方应及时调整治疗方案，并采取必要的急救措施，以保障乙方的生命健康安全。2.甲方应向乙方提供详细的治疗进度报告，定期告知乙方治疗情况及身体恢复状况，以便乙方及家属了解病情发展。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医院相关规定，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗。根据乙方的病情及治疗需要，合理安排医疗资源，包括医护人员、医疗设备等。在乙方未按照约定支付医疗费用或违反医院规章制度时，有权暂停或终止相关医疗服务。2.义务按照国家医疗卫生行业标准及规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。配备专业的医护人员，确保医护人员具备相应的资质和技能，能够胜任所承担的数据处理工作。保护乙方隐私，对乙方的个人信息、病情资料等严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。在医疗服务过程中，如发现乙方病情可能对其自身或他人造成严重危害时，应及时采取相应措施，并告知乙方及相关人员。向乙方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等，确保乙方充分理解并同意接受治疗。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息。有权要求甲方提供符合质量要求的医疗服务，对医疗服务不满意时，有权提出意见和建议。在经济困难时，有权按照医院规定申请医疗费用减免或优惠政策。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作。按照约定及时支付医疗费用，如因特殊原因需要延期支付，应提前与甲方协商并达成一致。遵守医院的规章制度，尊重医护人员，配合医护人员的工作安排，不得干扰医院的正常医疗秩序。在治疗期间，如因自身原因需要改变治疗方案或中断治疗，应提前告知甲方，并承担由此可能产生的后果。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方此次在甲方医院接受医疗服务所需的费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、护理费、床位费等，具体费用明细如下：1.挂号费：[X]元2.各项检查费：[详细列出各项检查项目及费用，如血常规[X]元、CT检查[X]元等，总计X元]3.治疗费：[根据治疗方案列出具体治疗项目及费用，如手术费[X]元、物理治疗费[X]元等，总计X元]4.药费：[列出所使用药品名称及费用，总计X元]5.护理费：[根据护理级别及天数计算，每天[X]元乘以护理天数，总计X元]6.床位费：[每天[X]元乘以住院天数，总计X元]7.其他费用：[如有其他杂项费用，详细列出并注明金额，总计X元]以上各项费用总计：[大写金额]元整，小写：[X]元。（二）支付方式乙方应在以下时间节点支付医疗费用：1.在办理住院手续时，预交医疗费用[X]元。2.在治疗过程中，根据费用产生情况，按照甲方通知及时补交费用。3.在出院结算时，结清剩余医疗费用。乙方可选择以下支付方式：1.现金支付：乙方可直接以现金形式向甲方支付医疗费用。2.银行转账：乙方将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]3.第三方支付平台支付：乙方可通过甲方认可的第三方支付平台（如微信支付、支付宝等）支付医疗费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家医疗卫生行业标准及规范导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（具体赔偿项目及标准按照相关法律法规执行）。2.若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成损失的，应依法赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方未按照约定向乙方提供治疗进度报告等相关信息，影响乙方对自身病情的了解和治疗决策的，甲方应采取措施予以补救，并承担相应的违约责任，如向乙方支付一定金额的违约金等。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方与病情相关的重要信息，导致甲方误诊或治疗失误，乙方应自行承担由此产生的全部后果，包括但不限于延误治疗、加重病情等，并赔偿甲方因此遭受的损失，如医疗资源浪费、额外的医疗费用支出等。2.若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止对乙方的医疗服务，由此产生的一切后果由乙方自行承担。3.若乙方违反医院规章制度，干扰医院正常医疗秩序，甲方有权视情节轻重给予警告、罚款等处理措施；若因乙方行为给甲方或其他患者造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一