动脉瘤疾病知识及诊断治疗

动脉瘤概述Marketing—CindyXu1提纲2动脉瘤定义&流行病学发病机制发病表现好发部位分类（形状，位置，大小）影像学检查治疗方法（外科夹闭+介入栓塞）介入栓塞治疗的优势和挑战定义动脉壁上的薄弱部分向外膨出/扩张并形成薄壁球状物（由于遗传、血管疾病、感染、外伤等）最常见于动脉分叉，尤其是Willis环附近。机体损害:压迫神经组织导致渗漏破裂和出血3流行病学颅内动脉瘤的真正发病率还不清楚，但是估计占人口的1-6%(Wiebers,2003)。公布出来的数据很不同，因为动脉瘤的定义不同和数据建立在尸检数据或者血管造影研究基础上不同造成的。女性风险高于男性10-30%的病例中颅内动脉瘤是多发的(Brisman,2006)多发颅内动脉瘤病人中大约75%有2个动脉瘤，15%有3个，10%有多于3个

多发性动脉瘤多见于女性动脉瘤在40-60岁开始有症状，蛛网膜下腔出血高发于55-60岁(Greenberg,2001)颅内动脉瘤不常见于儿童，在所有病例中儿童只占少于2%4Source:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,14thedition.发病机制—病理生理学5发病机制--流体动力学流入区–从远端壁进入流出区–从近端壁流出中央慢流漩涡（特别是在大的动脉瘤中）6流入区流出区7发病表现破裂之前：大多数的人是无症状的5。一些人可能经历如下症状5：颅神经瘫痪瞳孔放大复视眼球上和眼后疼痛局部头痛破裂之后：爆发性头痛颈强直不能忍耐强光

恶心呕吐癫痫发作瘫痪意识丧失8动脉瘤破裂（1/3规则）-1/3病人在30天内死亡-1/3病人幸存,但神经功能缺失-1/3病人康复9©CordisCorporation2004155-2862-1动脉瘤

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再出血15%在入院治疗前死亡20%在两周内发生再次出血30%

在一个月内发生再次出血40%

在六个月内发生再次出血发生再次出血的死亡率：>25-30%（如不接受治疗）10Source:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine,14thedition.好发部位11前循环：85%后循环：15%12动脉瘤相关名词13载瘤动脉动脉瘤动脉瘤颈动脉瘤底部/顶部

动脉瘤囊Source:Morris,P.InterventionalandEndovascularTherapyoftheNervousSystem.Springer-VerlagPress,NewYork,2002.动脉瘤分型（形态）14梭型浆果型囊状动脉瘤分型（位置）15侧壁分叉末端瘤囊大小瘤囊直径小：<10mm(65%)大：10~25mm(20%)巨大：>25mm(15%)16Source:Morris,P.InterventionalandEndovascularTherapyoftheNervousSystem.Springer-VerlagPress,NewYork,2002.动脉瘤大小对治疗策略的影响小动脉瘤

可选择弹簧圈栓塞治疗临床结果极佳（尤其是窄颈动脉瘤）过小的动脉瘤很难治疗，因其非常脆弱，及器材的技术限制

大和巨大动脉瘤

高再通率(25%-30%)手术结果较好新的治疗方法正在进一步扩充17Source:TRUFILLDCSORBITTMlaunchpresentation.July2003瘤囊形状18一般瘤颈球形不规则形双叶疱疹状宽瘤颈Source:Morris,P.InterventionalandEndovascularTherapyoftheNervousSystem.Springer-VerlagPress,NewYork,2002.瘤颈的宽窄对辅助技术选择的影响宽颈的定义相对宽颈：a/b<2绝对宽颈：b≥4mm19ab影像学检查CTA

，MRA未破裂动脉瘤首选，无创。

血管造影：SAH首选的诊断工具。虽然它是有创的诊断方法，但是它能提供最清楚的图像。金标准20

CTAMRA血管造影

213D血管造影重建动脉瘤的治疗22外科手术夹闭介入栓塞动脉瘤的治疗--夹闭手术23传统的手术室24动脉瘤的治疗--夹闭手术25PreviouscoilingAneurysmDomeWideAneurysmNeck动脉瘤的治疗--夹闭手术26动脉瘤的治疗--夹闭手术有创传统的治疗方法，有很长的历史一旦夹闭了，动脉瘤就治疗完成了需要切开颅骨，移动脑组织以触碰动脉瘤27动脉瘤的治疗—栓塞技术动脉瘤的治疗—栓塞技术29动脉瘤的治疗—栓塞技术的益处微创减少住院时间

确切的治疗结果30动脉瘤的治疗—栓塞技术的挑战1血管通路（迂曲）血管较细动脉瘤大小，类型和位置小vs.大vs.巨大动脉瘤分叉部血管宽颈梭形31辅助技术--球囊塑形(A)宽颈未破裂ICA动脉瘤，侧位

(B)塑形技术，HyperGlide球囊充气，使弹簧圈在动脉瘤囊里堆积。

注意紧贴球囊的弹簧圈的边缘

(C)手术后辅助技术--支架Jailing技术穿网孔技术：微导管通过支架网孔放到动脉瘤里动脉瘤的治疗—栓塞技术的挑战2手术并发症破裂/穿孔载瘤动脉血栓/栓塞不完全栓塞(50-60%)*

34动脉瘤术中破裂的处理---专家经验加深麻醉发现出血立即加深麻醉，降低血压置管之前预先加深麻醉，降低血压中和肝素发现出血立即中和肝素迅速填塞保持导管现有位置不动，在填塞的过程中予以调整跟进导管，迅速填圈充盈球囊，以利止血强力推荐选择解脱迅速的弹簧圈减少造影减少造影剂对脑组织的刺激35动脉瘤的治疗—栓塞技术的挑战3弹簧圈的压缩弹簧圈移动和压缩由血压、舒张/收缩循环、填塞不充分引起再通血液再次进入动脉瘤（有破裂的危险）动脉瘤再生长动脉瘤囊再生长36再通37LargeGiant%RecanalizationSmallAneurysms5%-20%*

LargeAneurysms35%*

GiantAneurysms>50%*

5mm10mm20mm>20mm*GuglielmiDetachableCoilembolizationofcerebralaneurysms:11year’experience–YMurayama.VinuelaandAll,JNeurosurgery98:959-966,2003**InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)

RecanalizationSmall38夹闭？栓塞？39Molyneuxetal.2002：Initially,endovasculartherapywasrestrictedtosurgical“difficult”orinaccessiblelesions,predominantlyintheposteriorcirculation.Nowadays,theincreasingexperienceanddevelopmentofappropriatedeviceshaswidenedtheindications,andEVThasbecomeatruealternativetosurgicaltreatment(Molyneuxetal.2002).起初，介入治疗只用在外科治疗“困难”或不能进入的病变，如：后循环动脉瘤。但是随着介入医疗器材的不断进步和发展，介入治疗开始成为外科治疗的重要替代，而不是补充。Inourinstitution,thewaytodecidewhotreatsthepatienthaschangedsomewhatovertime.Duringthefirst2yearseachindividualaneurysmwasdiscussedbetweenneurointerventionalistsandthevascularneurosurgeons.Overtimeitturnedout–promotedbyscientificdataandbytheinstitutionalexperience–thattheendovascularrouteshouldbepreferred,iftechnicallypossible,e.g.ifthegeometryandanatomyoftheaneurysmmakesitsuitableforembolization.Wehavereachedapointwheremostoftheaneurysmsaretreatedbyanendovasculartechnique(upto75%).….在临床研究数据的支持下以及各个中心技术经验不同，当技术可行、解剖适合栓塞的情况下，我们会优先选择介入栓塞，目前这个比例已经达到了75%。40动脉瘤治疗的趋势继续从夹闭转向弹簧圈栓塞更好的ISAT结果栓塞的创伤性更小接受培训的医生基数增加在美国的使用率较低（欧洲的使用率较高）新技术

带生物涂层的弹簧圈液体栓子球囊塑形用于宽颈动脉瘤治疗的支架血流导向装置41ev3为动脉瘤介入治疗提供全面解决方案入路微导丝MirageSilverspeedX-pedionX-celerator微导管EchelonRebar治疗栓子弹簧圈AxiumAxiumFXOnyx辅助治疗球囊HyperglideHyperform支架SolitaireAB4243|弹簧圈大小、形状的选择---专家经验原则：根据动脉瘤的大小、形状、空间构成来进行选择D×L动脉瘤测量：44WH囊状球形动脉瘤---专家经验二级螺旋外径（mm）=（W+H）/2的均值四舍五入长度(c