2025年内科学心血管内科实践技能操作竞赛真题及答案解析

2025年内科学心血管内科实践技能操作竞赛练习题及答案解析一、病史采集与病例分析【病例摘要】患者，男，58岁，因“突发胸痛3小时”由120送入急诊。既往：高血压12年，未规律服药；2型糖尿病6年，HbA1c8.7%；吸烟30包年。查体：BP96/60mmHg，HR112次/分，SpO₂92%（未吸氧），颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，肝颈回流征阳性，双下肢轻度水肿。ECG：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3–0.4mV，伴镜像性V₁–V₃ST压低；床旁超声：右室扩张，室间隔向左室“D”形改变，下壁运动消失，三尖瓣环位移（TAPSE）1.4cm，估测肺动脉收缩压48mmHg；肌钙蛋白I6.8ng/mL（正常<0.04）。1.根据上述资料，最可能的初步诊断是什么？请按优先顺序列出前3位。答案：①急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）伴右室受累②急性心力衰竭（KillipⅢ级）③肺动脉高压（急性加重型，与右室梗死相关）2.请写出需要立即完成的5项最关键辅助检查。答案：①床旁血气分析（评估氧合、乳酸、酸碱）②全血细胞计数+电解质+快速肌酐、血糖③凝血功能（PT、APTT、INR）+血型+交叉配血④床旁胸片（排除气胸、肺水肿程度）⑤急诊经胸超声复查（评估新发机械并发症：乳头肌断裂、室间隔穿孔、游离壁破裂）3.该患者目前是否存在溶栓禁忌？请逐条对照指南给出结论。答案：绝对禁忌：无（无活动性出血、既往出血性卒中、主动脉夹层、颅内肿瘤等）。相对禁忌：①收缩压<100mmHg但考虑为右室梗死所致低灌注，非溶栓禁忌；②既往3个月内有消化道出血史（题干未提及→视为无）；③血糖<2.8或>22.2mmol/L（题干血糖14.1mmol/L→可接受）。结论：无绝对禁忌，可立即行溶栓治疗，但鉴于STEMI伴心源性休克或右室梗死，首选急诊PCI（PCIcapable医院入门导丝通过目标≤90min）。4.若医院无PCI条件，拟行静脉溶栓，请写出完整给药方案（药物、剂量、溶媒、输注速率、监测要点）。答案：药物：重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA，阿替普酶）剂量：15mg静推2min→随后0.75mg/kg静滴30min（最大50mg）→剩余0.5mg/kg静滴60min（最大35mg），总剂量≤100mg。溶媒：专用配用水100mL；无需额外溶媒。监测：①每5min测血压，目标SBP<180mmHg；②给药后30min、60min、90min复查ECG，观察ST回落≥50%；③观察牙龈、穿刺点、血尿、呕血；④一旦出现大出血，立即停药，备6氨基己酸、冷沉淀、凝血因子；⑤溶栓后3h内避免动脉穿刺、导尿等侵入性操作。5.患者溶栓后90min胸痛缓解>50%，ST段回落>60%，但出现加速性室性自主心律（AIVR）110次/分，血压88/54mmHg，是否需要立即电复律？给出处理策略。答案：AIVR为再灌注心律失常，提示血管再通，若血流动力学稳定可暂不电复律。处理：①加快补液：生理盐水250mL/15min×2，评估右室前负荷；②停用扩血管药物（硝酸甘油、利尿剂）；③若SBP仍<90mmHg，可予多巴胺5μg·kg⁻¹·min⁻¹起始；④严密监测，若出现室颤或持续室速伴血流动力学恶化，立即200J非同步电复律。二、心电图判读与紧急决策【图1】男，34岁，突发心悸20min，无胸痛。ECG示：节律整齐，QRS宽0.14s，频率180次/分，V₁呈RBBB型，Ⅰ、aVL呈QS型，电轴左偏，可见房室分离，偶见室性融合波。6.诊断是什么？答案：单形性室性心动过速（右室流出道起源可能性低，结合电轴左偏及QS波形，考虑左室间隔部起源）。7.若患者血压82/50mmHg，意识模糊，首选药物及剂量？答案：胺碘酮150mg静推10min，继之1mg/min静滴6h；若无效，可重复150mg。同步100J电复律准备。8.若同步电复律后恢复窦律，但QTc520ms，下一步如何调整抗心律失常策略？答案：停用胺碘酮，改用利多卡因1mg/kg静推后1–4mg/min维持；纠正低钾至≥4.5mmol/L、低镁≥2.0mg/dL；严密监测TdP，备好硫酸镁2g静推。【图2】女，76岁，胸闷2天。ECG：基线漂移，P波消失，代之以极细小f波，RR间期绝对不齐，平均心室率140次/分，QRS窄。9.诊断？答案：快速型心房颤动（心室率140次/分）。10.既往未抗凝，CHA₂DS₂VASc5分，HASBLED2分，拟行急诊电复律，应如何抗凝？答案：首选低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下q12h）或普通肝素（APTT50–70s），电复律前3周、后4周抗凝；若不能延迟，则行经食道超声排除左房血栓后，即刻电复律，并继续抗凝4周，之后评估长期口服抗凝（DOAC优先）。三、超声心动图操作与测量11.请写出标准胸骨旁左室长轴切面必须显示的6个解剖结构。答案：右室前壁、室间隔、左室后壁、二尖瓣前叶、二尖瓣后叶、主动脉瓣及升主动脉近端。12.Simpson法测左室射血分数时，需描记哪两个切面？描记时相为何？答案：心尖四腔心切面、心尖两腔心切面；描记舒张末期（ECGR波顶点）及收缩末期（T波终末或最小左室容积帧）。13.患者43岁，扩张型心肌病，超声示左室舒张末径68mm，EF28%，二尖瓣彩色反流束面积12cm²，CW测最大反流速度4.8m/s，肺静脉S波<D波，估测肺动脉收缩压55mmHg。请给出二尖瓣反流程度分级及依据。答案：重度：①反流束面积>10cm²；②反流口面积≥0.4cm²（PISA法未给出，但彩色宽度>0.7cm）；③肺静脉S<D（收缩期逆向血流）；④伴肺动脉高压。14.若需行经胸右心声学造影，请写出3种激活生理盐水的标准方法，并指出哪种微泡最大。答案：①10mL生理盐水+1mL空气+1滴患者血液，两副20mL注射器来回推注10次；②仅用10mL生理盐水+1mL空气，同样推注；③使用三通阀连接1mL空气+9mL生理盐水，快速推注。微泡最大：含血法（①），因血液含蛋白，微泡稳定。15.右心声学造影阳性标准是什么？答案：左心腔内出现微泡信号，3–6个心动周期内出现提示心内右向左分流（如卵圆孔未闭）；立即出现提示左心提前显影，考虑肺动静脉瘘。四、心脏电复律与除颤实操16.同步直流电复律时，为何要避免电极板置于植入式起搏器上方？答案：电流可沿导线进入心肌，导致起搏器电路损坏、心肌灼伤或起搏阈值升高；若必须靠近，应采用前后位贴片，使电流路径避开脉冲发生器，并在术后立即程控起搏器。17.患者90kg，房颤持续48h，拟双相波电复律，推荐初始能量及递增方案？答案：双相截断指数波：120J–150J–200J递增；若3次无效，可静脉用伊布利特1mg10min后再200J。18.电复律前镇静，患者85岁，ASAⅢ级，eGFR35mL/min，首选药物及剂量？答案：依托咪酯0.15mg/kg（≈12mg）静推30s；对循环影响小，肝肾代谢轻。19.除颤后监测发现ST段普遍抬高0.2mV，持续5min自行回落，最可能机制？答案：心肌电击后“电损伤”电流导致细胞膜通透性瞬时改变，出现可逆性电机械分离样ST抬高，非急性心梗。20.电复律成功后10min，患者再次出现宽QRS心动过速200次/分，血压70/40mmHg，已建立静脉通路，写出3min内必须完成的动作清单。答案：①立即200J非同步除颤；②同时呼叫第二人推注肾上腺素1mg；③第三人准备胺碘酮300mg快速静推；④除颤后立即CPR2min；⑤记录时间、节律、给药、能量。五、心包穿刺术21.患者坐位，超声定位心尖区液性暗区2.8cm，距皮4cm，请选择穿刺点及进针方向。答案：第5肋间左锁骨中线内侧1cm，进针方向朝右肩，与皮肤夹角30°–45°，持续负压，见液后停止进针。22.穿刺针接“Y”形三通，首次抽液量不应超过多少？理由？答案：≤500mL；防止右室突然扩张、急性肺水肿（心包填塞解除后综合征）。23.抽液350mL后，患者主诉咳嗽、胸痛，超声见心壁“抖动”，最可能并发症？答案：穿刺针触及心肌或冠状动脉分支，导致心外膜刺激或冠脉划伤。24.此时应如何处置？答案：立即退针1–2cm，观察症状是否缓解；复查超声确认无心包积血扩大；备血、备心包切开包；若出现心包积血增多或心脏压塞，紧急外科探查。25.送检心包积液，需常规加做哪3项肿瘤标志物以提高恶性心包积液检出率？答案：CEA、CYFRA211、ADA（腺苷脱氨酶，用于鉴别结核）。六、临时起搏器植入26.患者Ⅲ度房室传导阻滞，HR35次/分，拟经左锁骨下静脉入路，写出Seldinger法导丝置入的5个标准步骤。答案：①18G穿刺针接5mL生理盐水负压进针，见暗红回血；②卸下注射器，血流呈搏动性喷出；③送入0.035"J头软导丝30cm，无阻力；④撤针，沿导丝送入6F扩张鞘；⑤撤扩张管，保留鞘管，立即插入临时起搏电极。27.电极进入20cm仍无起搏信号，最可能位置？如何调整？答案：电极在右房或进入下腔静脉；应在透视或腔内心电监测下顺时针旋转前送，使电极头端跨三尖瓣进入右室心尖部，出现ST段抬高损伤电流。28.起搏阈值测试：脉宽1ms，输出0.8mA可夺获，感知6mV，阻抗520Ω，是否合格？答案：合格：阈值<1mA，感知>2mV，阻抗300–1200Ω。29.固定电极后，患者咳嗽即失夺获，最常见原因？答案：电极张力不足，咳嗽时右室扩大，电极头端与心内膜接触不良。30.术后4h患者突发抽搐，起搏器显示“ECG噪音反转”，心率180次/分，如何处理？答案：立即关闭起搏器，改手动模式80次/分；确认电极完整性；若噪音持续，考虑电极绝缘层破裂，更换电极；同时静脉用胺碘酮控制室上速。七、冠状动脉介入模拟31.患者左主干体部狭窄70%，前降支开口90%，拟行单支架跨分支术式，请写出IVUS评估左主干最小管腔面积（MLA）<多少mm²需干预？答案：<6.0mm²（或<4.5mm²若患者为无症状低危）。32.支架直径选择原则？答案：近端参考直径80%–100%，左主干体部通常3.5–4.0mm；支架近端标记需伸出主动脉壁1–2mm以覆盖斑块。33.术后30min患者胸痛，ECGⅠ、aVLST抬高，最可能机制？答案：支架内急性血栓或斑块移位致回旋支开口受累。34.立即给予替罗非班，写出标准静脉负荷及维持剂量。答案：负荷25μg/kg3min推注；维持0.15μg·kg⁻¹·min⁻¹18h。35.若血栓负荷大，拟行血栓抽吸，写出抽吸导管“三进三出”操作要点。答案：①抽吸导管送至血栓近端，负压20mL注射器，缓慢推进2cm，停留5s；②回撤至支架近端，保持负压；③重复3次，每次更换新注射器，防止血栓倒流；④术后造影评估TIMI血流。八、综合病例决策【病例】男，66岁，因“活动后气促1年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。既往：高血压20年，慢性房颤5年，未抗凝；COPD10年。查体：BP156/94mmHg，HR110次/分，律不齐，S₁强弱不等，S₂亢进，双肺干鸣音，双下肢凹陷性水肿。NTproBNP4200pg/mL；超声：左房52mm，左室58mm，EF40%，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压65mmHg；肺功能：FEV₁/FVC58%。36.导致患者急性心衰加重的3个最可能诱因？答案：①快速心室率房颤（未控制）；②COPD急性加重（感染或支气管痉挛）；③长期未抗凝导致左房血栓、微栓塞致右室后负荷增加。37.入院后首选利尿剂及剂量？答案：呋塞米40mg静推，继之10mg/h持续泵入24h；监测尿量、电解质、肌酐。38