2025年医疗质量自查报告及整改措施范例

2025年医疗质量自查报告及整改措施范例为深入贯彻落实国家相关医疗质量政策要求，持续提升医疗服务水平，保障患者安全，我院在2025年开展了全面的医疗质量自查工作。现将自查情况及整改措施报告如下：一、自查工作开展情况本次自查工作覆盖医院各临床科室、医技科室及相关职能部门，涵盖医疗核心制度执行、医疗文书书写、诊疗操作规范、药事管理、院感防控等多个方面。通过查阅病历资料、现场查看、人员访谈等方式，对近一年来的医疗质量情况进行了细致梳理。二、存在的主要问题（一）医疗核心制度执行方面1.三级查房制度落实不到位，部分上级医师查房记录不及时、不详细，对疑难病例的分析讨论缺乏深度，未能充分发挥上级医师的指导作用。2.会诊制度执行存在漏洞，部分会诊申请单填写不规范，会诊意见反馈不及时，急会诊不能在规定时间内到达现场。3.手术分级管理制度执行不够严格，个别科室存在越级手术现象，手术审批流程不规范，术前讨论不充分。（二）医疗文书书写方面1.病历书写不及时，部分病历未能在规定时间内完成，影响了病历的完整性和准确性。2.病历内容存在错字、漏字、语句不通顺等问题，部分检查检验结果未及时记录，病情分析和诊疗计划缺乏针对性。3.护理文书书写不规范，护理记录与医生病程记录不一致，护理措施落实情况记录不详细。（三）诊疗操作规范方面1.部分医护人员对新技术、新项目的操作规范掌握不够熟练，存在操作不规范、流程不严谨的情况，增加了医疗风险。2.抗菌药物使用不合理，存在无指征用药、用药疗程过长、联合用药不当等问题，抗菌药物分级管理制度执行不严格。3.临床检验标本采集不规范，标本质量不符合要求，影响了检验结果的准确性。（四）药事管理方面1.药品采购、储存和保管环节存在一定隐患，部分药品储存条件不符合要求，药品有效期管理不严格，存在近效期药品未及时处理的情况。2.处方审核制度执行不严格，部分处方存在用药不适宜、用法用量错误等问题，药师对处方的审核把关作用未能充分发挥。3.药物不良反应监测工作开展不深入，医护人员对药物不良反应的报告意识淡薄，报告数量较少。（五）院感防控方面1.部分科室消毒隔离措施落实不到位，物体表面、空气、医疗器械等消毒效果监测不合格，存在交叉感染的风险。2.医务人员手卫生依从性较差，部分医护人员在操作前后未严格按照七步洗手法洗手，手消毒剂配备不足。3.医疗废物管理不规范，存在医疗废物分类收集不正确、交接记录不完整、暂存点环境脏乱差等问题。三、整改措施（一）加强医疗核心制度培训与监督1.组织全体医护人员重新学习医疗核心制度，通过专题讲座、案例分析等形式，加深对制度的理解和认识。2.建立健全医疗核心制度执行监督机制，定期对各科室的制度执行情况进行检查和考核，对存在问题的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。3.加强对手术分级管理的监督，严格执行手术审批流程，确保手术安全。对越级手术等违规行为进行严肃处理。（二）强化医疗文书书写规范1.开展病历书写专项培训，邀请专家对病历书写规范进行详细讲解，提高医护人员的病历书写水平。2.建立病历书写质量控制小组，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时反馈给主管医师，并督促其整改。3.加强对护理文书书写的管理，规范护理记录内容，确保护理记录与医生病程记录一致，护理措施落实情况记录详细。（三）规范诊疗操作行为1.加强对新技术、新项目的培训和考核，确保医护人员熟练掌握操作规范和流程。定期组织技能操作比赛，提高医护人员的操作水平。2.建立抗菌药物合理使用监测机制，加强对抗菌药物使用的监管，定期对抗菌药物使用情况进行分析和评价，对不合理用药行为进行干预。3.加强对临床检验标本采集的培训和指导，规范标本采集流程，提高标本质量。定期对标本采集情况进行检查，对不符合要求的标本及时退回重新采集。（四）完善药事管理工作1.加强药品采购、储存和保管环节的管理，严格执行药品采购计划，确保药品质量。定期对药品储存条件进行检查，及时处理近效期药品。2.强化处方审核制度，提高药师的业务水平和责任心，充分发挥药师的审核把关作用。对不合理处方及时与医师沟通，督促其修改。3.加强药物不良反应监测工作，提高医护人员对药物不良反应的报告意识，建立健全药物不良反应报告奖励机制，鼓励医护人员积极报告药物不良反应。（五）加强院感防控工作1.加大院感防控知识培训力度，定期组织医护人员进行院感防控知识培训和考核，提高医护人员的院感防控意识和能力。2.加强对消毒隔离措施落实情况的监督检查，定期对物体表面、空气、医疗器械等进行消毒效果监测，对不合格的科室责令限期整改。3.提高医务人员手卫生依从性，增加手消毒剂的配备数量，在各科室显著位置张贴手卫生宣传海报，加强对手卫生执行情况的监督检查。4.规范医疗废物管理，加强对医疗废物分类收集、交接、运输等环节的管理，确保医疗废物安全处置。定期对医疗废物暂存点进行清理和消毒，保持环境整洁。四、整改效果评估为确保整改措施的有效落实，我院将定期对整改情况进行评估。通过查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，对各科室的整改效果进行全面评价。对于整改效果显著的科室和个人进行表彰和奖励，对于整改不力的科室和个人进行再次督促整改，并追究