临床技能考试急性乳腺炎病例分析

临床技能考试急性乳腺炎病例分析病情资料患者女性，28岁，产后1个月，以“右乳疼痛伴发热5天”为主诉入院。患者于产后坚持母乳喂养，5天前无明显诱因出现右乳胀痛，疼痛逐渐加重，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。自行在家使用吸奶器吸乳，症状无明显缓解，为进一步诊治来我院就诊。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。个人史生于本地，无外地长期居住史，无疫区接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：13$\frac{5}{28}$，末次月经1个月前，经期规则，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：已婚，G1P1，顺产一健康男婴，产后恢复可。家族史父母体健，否认家族性遗传病史。体格检查体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。右乳明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，外上象限可触及一约6cm×5cm大小的肿块，边界不清，质地硬，触痛明显，局部可触及波动感。左乳未见明显异常。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。辅助检查1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。2.C反应蛋白：86mg/L。3.乳腺超声：右乳外上象限可见一低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见液性暗区，后方回声增强，考虑乳腺脓肿形成。病例分析1.诊断-急性乳腺炎（右）伴脓肿形成：依据为患者产后1个月，处于哺乳期，出现右乳疼痛伴发热症状，右乳外上象限有明显的炎症表现，如肿胀、皮肤发红、皮温升高，可触及肿块且有触痛，结合乳腺超声提示的乳腺脓肿形成声像图特征，以及血常规中白细胞计数和中性粒细胞百分比升高、C反应蛋白升高，符合急性乳腺炎伴脓肿形成的诊断。2.鉴别诊断-乳腺导管扩张症：常发生于非哺乳期，也可出现乳房疼痛、肿块等表现，但一般无明显的高热等全身感染症状，且乳腺导管扩张症的肿块多位于乳晕周围，可伴有乳头溢液，溢液的颜色可为淡黄色、脓性等。该患者为哺乳期女性，有高热等全身感染症状，肿块位于外上象限，故可与之鉴别。-炎性乳腺癌：多见于中青年女性，乳房可迅速增大，皮肤红肿，可出现橘皮样改变及乳头内陷等。但炎性乳腺癌一般无明显的发热、疼痛等急性炎症表现，血常规检查白细胞计数一般正常。该患者有明显的发热、疼痛等炎症表现，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞升高，故可排除炎性乳腺癌。-乳腺结核：可出现乳房肿块、疼痛等症状，病程相对较长，可伴有低热、盗汗、乏力等全身症状。乳房肿块质地较硬，边界不清，可与皮肤粘连，部分患者可形成窦道。该患者起病急，有高热等急性炎症表现，无结核中毒症状，故可与之鉴别。3.治疗原则-非手术治疗-一般治疗：患侧乳房停止哺乳，用吸奶器吸尽乳汁，避免乳汁淤积。同时，注意休息，加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力。保持乳头清洁，可用温水清洗乳头，避免乳头损伤。-药物治疗：根据血常规及病情，选用敏感抗生素进行抗感染治疗。该患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，考虑为细菌感染，可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素。以青霉素为例，若患者无青霉素过敏史，可给予青霉素G80万U，肌内注射，每日3-4次；或给予青霉素G480-640万U加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次。同时，可根据病情给予退热等对症治疗，如体温超过38.5℃，可给予布洛芬等解热镇痛药。-手术治疗：因患者右乳外上象限已形成脓肿，且可触及波动感，需要及时进行手术切开引流。术前需要完善相关检查，如凝血功能、肝肾功能等，排除手术禁忌证。手术时应选择合适的切口，一般应循乳管方向作放射状切口，深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。切开后用手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。术后应保持引流通畅，定期换药，观察伤口愈合情况。4.治疗过程及病情变化观察-入院后立即给予患侧乳房停止哺乳，并用吸奶器吸尽乳汁。根据患者无青霉素过敏史，给予青霉素G640万U加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次，并给予布洛芬退热治疗。治疗24小时后，患者体温稍有下降，波动于37.8-38.2℃之间，右乳疼痛稍有缓解，但肿块大小无明显变化。-治疗48小时后，患者体温仍有反复，最高达38.6℃，右乳肿块无缩小，局部波动感仍明显。此时考虑保守治疗效果欠佳，完善凝血功能、肝肾功能等检查，各项指标无明显异常，无手术禁忌证，于入院后第3天在局部麻醉下行右乳脓肿切开引流术。术中见脓腔约6cm×5cm，有较多黄色黏稠脓液，用手指分离脓腔间隔，彻底引流脓液后，放置引流条。术后继续给予青霉素抗感染治疗，并每日换药，观察伤口引流情况。-术后第1天，患者体温降至正常，右乳疼痛明显缓解。换药时见引流条引流出少量淡黄色液体，伤口周围无明显红肿。术后第3天，伤口引流量减少，引流液颜色变浅，切口周围皮肤无红肿，乳腺肿块明显缩小。继续加强换药，逐渐拔出引流条。术后1周，伤口基本愈合，患者出院。出院后嘱患者继续观察乳房情况，定期复查乳腺超声。5.疾病的预防及健康教育-预防措施-保持乳头清洁：妊娠后期应经常用温水清洗乳头，产后每次哺乳前后也应用温水清洗乳头，保持乳头清洁，防止细菌感染。如乳头有破损或皲裂，应及时治疗。-正确哺乳：养成良好的哺乳习惯，按需哺乳，每次哺乳应让婴儿吸空乳汁，如有乳汁淤积，应及时用吸奶器吸尽。避免婴儿含乳头入睡，防止乳头损伤。-加强营养：哺乳期女性应加强营养，多食用富含蛋白质、维生素的食物，增强机体抵抗力。同时，应避免食用辛辣、刺激性食物。-保持心情舒畅：情绪波动可能会影响乳汁分泌，导致乳汁淤积。哺乳期女性应保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑等不良情绪。-健康教育内容-向患者及家属讲解急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗方法及预防措施，提高他们对疾病的认识。-指导患者正确的哺乳方法和乳房护理方法，如哺乳时应将乳头和大部分乳晕放入婴儿口中，防止乳头损伤；哺乳后应用温水清洗乳头等。-告知患者出院后应注意休息，避免劳累，加强营养。如果再次出现乳房疼痛、发热等症状，应及时就医。-对于患侧乳房停止哺乳的患者，应告知其回奶的方法，如可使用生麦芽60-90g，水煎当茶饮，每日一剂，连服3-5天；也可外用芒硝，将芒硝250g装布袋内，敷于乳房上，湿硬时更换。6.预后评估该患者经过及时有效的治疗，如引流脓肿、抗感染等措施，一般预后良好。脓肿切开引流后，随着炎症的消退，乳房局部症状会逐渐缓解，伤口愈合后乳房的外观和功能可基本恢复正常。但如果治疗不及时或不彻底，急性乳腺炎可能会转为慢性乳腺炎，导致病情反复发作，影响乳房的健康。此外，部分患者可能会因乳腺炎导致乳汁分泌减少，影响母乳喂养。因此，在治疗过程中应密切观察病情变化，确保治疗效果。同时，患者出院后应定期复查，以便及时发现问题并进行处理。7.相关知识拓展急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多发生于产后哺乳期的女性，尤其是初产妇更为常见。其发病主要与乳汁淤积和细菌入侵有关。乳汁是细菌良好的培养基，乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。而细菌主要经乳头破损或皲裂处入侵，也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而发病。急性乳腺炎的致病菌主要为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。在临床诊断方面，主要依据患者的临床表现、体格检查和辅助检查。典型的临床表现为乳房疼痛、局部红肿、发热，随着病情发展可出现寒战、高热、脉搏加快等全身症状。体格检查可发现乳房肿块、压痛，脓肿形成时可触及波动感。辅助检查中，血常规可提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，乳腺超声可明确是否有脓肿形成及脓肿的大小、位置等。在治疗方面，早期未形成脓肿时，以非手术治疗为主，包括一般治疗和药物治疗。一旦脓肿形成，应及时手术切开引流。手术时机的选择非常重要，过早手术可能因脓肿尚未完全形成而导致手术范围扩大，过晚手术则可能导致脓肿破溃，增加感染扩散的风险。此外，还可采用中医中药治疗，如中药内服、外敷等，对缓解症状、促进炎症消退有一定的作用。在预防方面，除了上述提到的保持乳头清洁、正确哺乳、加强营养和保持心情舒畅外，还应注意产妇的个人卫生，勤换内衣，避免穿过紧的胸罩，以免影响乳房血