心内科病例讨论

心内科病例讨论病例基本信息患者男性，65岁，因“反复胸痛2年，再发加重1周”入院。患者于2年前无明显诱因开始出现胸痛，主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，疼痛可向左肩背部放射，每次发作持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，上述症状发作较前频繁，程度加重，发作时间延长至15-20分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。既往史-有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平日规律服用硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg。-有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g，每日3次，阿卡波糖片50mg，每日3次，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-13mmol/L。-有吸烟史40年，20支/日，未戒烟；少量饮酒史。体格检查-体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：145/90mmHg。-神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。-胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室及辅助检查结果实验室检查-血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常对照11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常对照25-40秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L）。-B型脑钠肽（BNP）120pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。辅助检查-心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。-心脏超声：左房内径38mm，左室内径45mm，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分数（LVEF）60%，各瓣膜形态及活动未见异常。-冠状动脉CT血管造影（CTA）：提示冠状动脉三支病变，左前降支近段狭窄约70%，左回旋支中段狭窄约60%，右冠状动脉近段狭窄约75%。病例分析讨论诊断及诊断依据-诊断-冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。-高血压病3级，极高危组。-2型糖尿病。-诊断依据-不稳定型心绞痛：患者有反复胸痛病史，近期症状发作频繁、程度加重、发作时间延长且含服硝酸甘油效果欠佳，心电图提示V1-V4导联ST段压低及T波倒置，心肌损伤标志物cTnI轻度升高，结合冠状动脉CTA提示冠状动脉三支病变，故考虑不稳定型心绞痛诊断。-高血压病3级，极高危组：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，同时合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病及2型糖尿病，故诊断为高血压病3级，极高危组。-2型糖尿病：患者有2型糖尿病病史8年，平日口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳，空腹及餐后血糖均高于正常范围，故诊断明确。鉴别诊断-急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛症状更为剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，甚至数小时，心电图可出现ST段弓背向上抬高、病理性Q波等典型表现，心肌损伤标志物如cTnI、CK-MB等会显著升高且呈动态变化。该患者虽胸痛症状有加重，但发作时间相对较短，CK-MB正常，cTnI仅轻度升高，心电图无典型ST段抬高及病理性Q波，故可与之鉴别。-主动脉夹层：主动脉夹层多表现为突发的胸背部撕裂样剧痛，疼痛一开始即达高峰，可伴有血压升高或双上肢血压不对称等表现。胸部CTA等检查可发现主动脉内的撕裂内膜片。该患者胸痛性质为压榨性，无撕裂样剧痛，且无双上肢血压不对称等表现，故暂不考虑。-肺栓塞：肺栓塞常有突发胸痛、咯血、呼吸困难等表现，多有下肢深静脉血栓形成等危险因素。心电图可出现SⅠQⅢTⅢ等特征性改变，D-二聚体常显著升高，肺动脉CT血管造影可明确诊断。该患者无咯血、呼吸困难等表现，D-二聚体正常，故可排除。治疗方案讨论药物治疗-抗血小板治疗-阿司匹林：通过抑制血小板的环氧化酶-1（COX-1），减少血栓素A₂（TXA₂）的生成，从而抑制血小板的聚集。给予阿司匹林肠溶片100mg，每日1次口服，长期维持。-氯吡格雷：是一种血小板二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，能抑制ADP与其血小板P2Y₁₂受体的结合，进而抑制血小板的活化和聚集。给予氯吡格雷片75mg，每日1次口服。考虑患者为不稳定型心绞痛，有较高的血栓形成风险，故采用双重抗血小板治疗。-抗凝治疗-低分子肝素：主要通过抑制凝血因子Ⅹa和Ⅱa发挥抗凝作用。给予低分子肝素钠注射液0.4ml，皮下注射，每12小时1次，使用5-7天，可降低患者冠状动脉内血栓形成的风险。-调脂治疗-阿托伐他汀钙片：是一种强效的他汀类药物，能抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇的合成，降低LDL-C水平，同时还具有稳定斑块、抗炎等作用。给予阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服，使LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下。-降压治疗-继续使用硝苯地平控释片30mg，每日1次口服控制血压。同时可根据血压情况适当调整药物剂量，目标血压控制在130/80mmHg以下。由于患者合并有糖尿病及冠心病，使用硝苯地平控释片既能有效降低血压，又能减少对血糖、血脂的影响。-降糖治疗-考虑患者目前血糖控制欠佳，可在原口服降糖药物的基础上，加用胰岛素治疗。予门冬胰岛素注射液三餐前皮下注射，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，同时继续服用二甲双胍缓释片和阿卡波糖片，使空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L。-改善心肌缺血治疗-硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯片可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量。给予硝酸异山梨酯片10mg，每日3次口服。-β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片可减慢心率、降低心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。给予美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次口服，根据患者心率及血压情况调整剂量，使静息心率控制在55-60次/分。血运重建治疗讨论-患者冠状动脉CTA提示冠状动脉三支病变，左前降支近段狭窄约70%，左回旋支中段狭窄约60%，右冠状动脉近段狭窄约75%。对于此类患者，治疗方案有两种选择，即冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。-冠状动脉旁路移植术（CABG）-优势：CABG可以直接绕过狭窄的冠状动脉，为心肌提供充足的血液供应，对于多支血管病变尤其是复杂病变患者，长期效果较好，能有效改善患者的症状和预后，降低心血管事件的发生率。-劣势：手术创伤较大，需要开胸并在体外循环下进行，手术风险相对较高，术后恢复时间较长，可能会出现一些手术相关的并发症，如出血、感染、心律失常等。-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）-优势：PCI是一种微创治疗方法，通过导管技术将支架置入狭窄的冠状动脉内，扩张血管，改善心肌供血。手术操作相对简单，创伤小，恢复快，患者住院时间短。-劣势：对于多支血管病变患者，PCI可能无法完全解决所有病变血管的问题，存在支架内再狭窄的风险，远期效果可能不如CABG。-综合考虑患者的年龄、身体状况、病变复杂程度及患者和家属的意愿等因素，建议与心脏外科和介入科医生进行多学科会诊，制定个体化的治疗方案。若患者手术耐受性较好，可考虑行CABG；若患者拒绝开胸手术或存在手术禁忌证，可谨慎选择PCI治疗，但术后需要加强药物治疗和随访。病情监测和预后评估-病情监测-密切观察患者胸痛症状的变化，包括发作频率、程度、持续时间等，若胸痛症状加重或发作频繁，应及时复查心电图、心肌损伤标志物等，以排除急性心肌梗死等严重情况。-定期监测患者的血压、血糖、血脂等指标，根据监测结果调整药物治疗方案，确保各项指标控制在理想范围内。-监测患者的凝血功能，在使用抗凝和抗血小板药物期间，注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等，定期复查凝血指标。-定期复查心脏超声，观察心脏结构和功能的变化，评估心功能情况。-预后评估-该患者诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，合并有高血压病3级