急性乳腺炎病历书写模板

急性乳腺炎病历书写模板一、一般资料患者姓名：[具体姓名]性别：女年龄：[具体年龄]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉产后[X]天，右乳肿痛伴发热[X]天。三、现病史患者于产后[X]天，无明显诱因下出现右乳胀痛，初起时疼痛较轻，未予重视。近[X]天来，疼痛逐渐加剧，呈持续性胀痛，伴有皮温升高，局部皮肤发红。同时，患者出现发热，体温最高达[具体体温]℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。自服“退烧药”（具体药物及剂量不详）后，体温可暂时下降，但仍反复升高。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性乳腺炎”收入院。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，经量中等，色暗红，无痛经史。婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶体健。[生育次数]孕[生育次数]产，末次生产时间为产后[X]天，顺产，新生儿体健。六、家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。七、体格检查1.生命体征-体温：[具体体温]℃-脉搏：[具体脉搏]次/分-呼吸：[具体呼吸]次/分-血压：[具体血压]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。3.胸部检查胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。4.乳房检查双侧乳房不对称，右乳明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，以乳房外上象限为著，可触及一约[具体大小]cm×[具体大小]cm的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，无波动感。左乳外观正常，未触及肿块，无压痛。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。5.腹部检查腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。6.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。7.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-C反应蛋白：[具体数值]mg/L。-降钙素原：[具体数值]ng/mL。-乳汁细菌培养及药敏试验：待结果回报。2.影像学检查-乳腺超声：右乳外上象限可见一低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声衰减，考虑急性乳腺炎可能。九、初步诊断右乳急性乳腺炎十、诊断依据1.患者为产后女性，产后[X]天出现右乳肿痛伴发热。2.体格检查发现右乳明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，可触及肿块，压痛明显。3.血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高。4.乳腺超声提示右乳外上象限低回声区，考虑急性乳腺炎可能。十一、鉴别诊断1.乳腺导管扩张症多发生于非哺乳期，常有乳头溢液，溢液可为淡黄色、脓性或血性。乳腺超声表现为导管扩张，可与急性乳腺炎相鉴别。该患者为产后哺乳期女性，无乳头溢液表现，故可基本排除。2.乳腺纤维瘤一般无明显疼痛，肿块质地较硬，边界清楚，活动度好，与周围组织无粘连。乳腺超声表现为边界清晰的低回声结节，后方回声无衰减。该患者右乳肿块边界不清，有明显疼痛，故可排除。3.乳腺癌早期乳腺癌多无明显症状，可表现为无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差。随着病情进展，可出现乳头凹陷、皮肤橘皮样改变等。乳腺超声及钼靶等检查有助于鉴别诊断。该患者为产后急性起病，有发热、疼痛等炎症表现，故暂不考虑乳腺癌，但需密切观察病情变化。十二、诊疗计划1.一般治疗-患侧乳房暂停哺乳，用吸奶器将乳汁吸出，保持乳汁通畅。-局部热敷，每次[具体时间]分钟，每日[具体次数]次，以促进炎症消散。2.药物治疗-抗生素治疗：根据经验选用青霉素类或头孢类抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾针[具体剂量]g加入0.9%氯化钠注射液[具体体积]mL中静脉滴注，每日[具体次数]次。待乳汁细菌培养及药敏试验结果回报后，调整抗生素使用。-退热治疗：体温超过[具体体温]℃时，可给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。必要时可给予药物退热，如对乙酰氨基酚片[具体剂量]g口服。3.病情观察-密切观察患者体温、乳房疼痛及肿块变化情况。-观察乳汁颜色、质地及量的变化。-定期复查血常规、C反应蛋白及降钙素原等指标。4.手术治疗若经保守治疗后，炎症未能控制，局部形成脓肿，应及时行脓肿切开引流术。手术时应注意切口方向，避免损伤乳腺导管。十三、病程记录首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“产后[X]天，右乳肿痛伴发热[X]天”入院。患者产后[X]天出现右乳胀痛，逐渐加重，伴有皮温升高、皮肤发红，同时出现发热，体温最高达[具体体温]℃。既往体健，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。右乳明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，以乳房外上象限为著，可触及一约[具体大小]cm×[具体大小]cm的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，无波动感。左乳外观正常，未触及肿块，无压痛。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。辅助检查：血常规示白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，C反应蛋白[具体数值]mg/L，降钙素原[具体数值]ng/mL。乳腺超声提示右乳外上象限低回声区，考虑急性乳腺炎可能。初步诊断：右乳急性乳腺炎。诊断依据：患者产后出现右乳肿痛伴发热，体格检查及辅助检查支持急性乳腺炎诊断。鉴别诊断：与乳腺导管扩张症、乳腺纤维瘤、乳腺癌等疾病相鉴别，目前暂不考虑其他疾病，但需密切观察病情变化。诊疗计划：1.一般治疗：患侧乳房暂停哺乳，用吸奶器将乳汁吸出，保持乳汁通畅；局部热敷。2.药物治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾针[具体剂量]g加入0.9%氯化钠注射液[具体体积]mL中静脉滴注，每日[具体次数]次；体温超过[具体体温]℃时，给予物理降温或药物退热。3.病情观察：密切观察患者体温、乳房疼痛及肿块变化情况，定期复查血常规、C反应蛋白及降钙素原等指标。4.若形成脓肿，及时行脓肿切开引流术。日常病程记录[具体日期][具体时间]今日查房，患者诉右乳疼痛较前减轻，体温较前下降，目前体温[具体体温]℃。查体：右乳肿胀稍有减轻，皮肤发红范围较前缩小，肿块大小同前，压痛仍明显。继续当前治疗方案，密切观察病情变化。[具体日期][具体时间]患者一般情况可，体温正常，右乳疼痛进一步减轻。复查血常规示白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，较前下降。C反应蛋白[具体数值]mg/L，降钙素原[具体数值]ng/mL，均较前降低。继续给予抗生素治疗，加强局部热敷，促进炎症吸收。[具体日期][具体时间]患者乳汁细菌培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，药敏试验提示对苯唑西林敏感。调整抗生素为苯唑西林针[具体剂量]g加入0.9%氯化钠注射液[具体体积]mL中静脉滴注，每日[具体次数]次。继续观察乳房情况。[具体日期][具体时间]患者右乳疼痛基本消失，肿胀明显消退，肿块较前缩小，约[具体大小]cm×[具体大小]cm，质地变软，压痛不明显。复查血常规、C反应蛋白及降钙素原均恢复正常。考虑患者病情好转，继续当前治疗，待疗程结束后评估是否停药。[具体日期][具体时间]患者完成抗生素治疗疗程，右乳无疼痛，外观基本恢复正常，未触及肿块。复查血常规等指标均正常。患者要求出院，告知出院后注意事项，如保持乳房清洁，避免乳汁淤积，不适随诊。十四、出院记录患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“产后[X]天，右乳肿痛伴发热[X]天”于[入院日期]入院，诊断为右乳急性乳腺炎。入院后给予患侧乳房暂停哺乳、吸奶器吸乳、局部热敷等一般治疗，同时给予抗生素抗感染及退