耳部外科中耳炎处理流程

耳部外科中耳炎处理流程演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断确认03非手术治疗04手术治疗适应症05手术过程06术后管理01初步评估01初步评估PART症状采集耳痛与耳胀感详细询问患者耳部疼痛的性质（如钝痛、刺痛或搏动性疼痛）、持续时间及是否伴随耳内胀满感，这些症状常见于急性化脓性中耳炎或分泌性中耳炎。01听力下降与耳鸣记录患者听力减退的程度（如传导性或混合性聋）及是否伴随耳鸣（低频或高频），分泌性中耳炎常表现为传导性聋伴耳闷塞感。耳溢液特征若存在耳漏，需明确分泌物性质（浆液性、黏液性、脓性或血性）及气味，慢性化脓性中耳炎多表现为持续性脓性分泌物。全身症状评估关注发热、头痛、眩晕等全身表现，急性中耳炎可能合并高热，而胆脂瘤型中耳炎可引发颅内并发症。020304耳镜检查听力测试观察鼓膜充血、膨隆、内陷或穿孔（如紧张部穿孔提示单纯型慢性中耳炎，松弛部穿孔需警惕胆脂瘤），分泌性中耳炎可见鼓室积液或气泡。通过音叉试验（Rinne试验、Weber试验）初步判断传导性或感音神经性聋，必要时进行纯音测听和声导抗检查以评估中耳功能。体格检查乳突区触诊检查乳突区压痛或肿胀，急性乳突炎可出现乳突皮质破坏征象，如耳后沟消失或皮肤红肿。鼻咽部检查评估腺样体肥大或鼻窦炎等上呼吸道病变，这些常为儿童分泌性中耳炎的诱因。病史回顾了解过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾病史，免疫缺陷患者（如IgA缺乏症）易发生反复中耳感染。过敏与免疫状态用药史与环境因素家族遗传倾向询问是否有反复中耳炎发作、鼓膜置管史或耳部手术史，慢性中耳炎患者可能曾接受乳突根治术或鼓室成形术。记录近期抗生素使用情况（如耐药菌感染风险），以及暴露于二手烟或托儿所等高感染风险环境。某些遗传综合征（如唐氏综合征、腭裂）常合并中耳功能障碍，需关注家族中耳部疾病聚集现象。既往耳部疾病史02诊断确认PART血常规检测对化脓性中耳炎患者的耳道分泌物进行细菌培养及药敏试验，明确致病菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）并指导抗生素选择，尤其适用于反复发作或耐药病例。耳分泌物培养过敏原筛查针对非化脓性中耳炎患者，需排查过敏因素（如尘螨、花粉），因过敏反应可能导致咽鼓管功能障碍，进而诱发分泌性中耳炎。通过白细胞计数及中性粒细胞比例评估感染程度，化脓性中耳炎常显示白细胞显著升高，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平可辅助判断细菌感染严重性。实验室检查影像学检查颞骨高分辨率CT清晰显示中耳腔积液、听小骨破坏、乳突气房浑浊等病变，对慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤或骨质侵蚀的诊断具有决定性意义，同时可评估手术指征。磁共振成像（MRI）适用于怀疑颅内并发症（如脑脓肿、硬膜外脓肿）的病例，MRI可精准识别软组织病变范围，区分炎性渗出与肿瘤性病变。声导抗测试通过鼓室图（A型、B型、C型）客观评估中耳功能，B型平坦曲线提示分泌性中耳炎，C型曲线可能反映咽鼓管功能障碍早期阶段。急性化脓性中耳炎起病急骤，伴剧烈耳痛、发热及鼓膜充血膨隆，穿孔后可见脓性分泌物；需与急性外耳道炎鉴别，后者按压耳屏时疼痛加剧但无听力下降。慢性分泌性中耳炎表现为持续性听力减退、耳闷胀感，鼓膜内陷呈琥珀色或气泡影，病程超过3个月需排除鼻咽部占位（如儿童腺样体肥大、成人鼻咽癌）。结核性中耳炎罕见但需警惕，特征为无痛性耳漏、多发鼓膜穿孔及中耳肉芽组织，伴有肺部结核病灶，确诊依赖组织病理学检查及结核杆菌PCR检测。分类诊断03非手术治疗PART青霉素类抗生素作为一线治疗药物，如阿莫西林或阿莫西林克拉维酸，适用于细菌性中耳炎，可有效抑制常见致病菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）的增殖，疗程通常为7-10天。抗生素治疗大环内酯类抗生素如阿奇霉素或克拉霉素，适用于对青霉素过敏的患者，或耐药菌株感染，需根据药敏试验调整用药方案。头孢菌素类抗生素如头孢呋辛或头孢曲松，用于重症或复杂性中耳炎，尤其针对耐青霉素的肺炎链球菌感染，需静脉给药并监测肝肾功能。止痛药管理非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬或对乙酰氨基酚，可缓解中耳炎引起的耳痛和发热，需按体重计算剂量，避免长期使用导致胃肠道副作用。局部麻醉滴耳液如利多卡因-苯佐卡因混合制剂，短期用于剧烈耳痛患者，但需排除鼓膜穿孔风险，避免药物渗入中耳腔引发毒性反应。阿片类药物仅在极少数难治性疼痛中使用，如可待因，需严格评估成瘾性及呼吸抑制风险，儿童患者慎用。局部治疗咽鼓管吹张术通过气囊或导管扩张咽鼓管，促进中耳积液排出，适用于反复发作的分泌性中耳炎，需在专业医师操作下进行。糖皮质激素鼻喷剂如糠酸莫米松，适用于过敏性鼻炎合并分泌性中耳炎，需长期规律使用以控制黏膜炎症。鼻腔减充血剂如羟甲唑啉喷雾剂，可减轻咽鼓管水肿，改善中耳通气，但连续使用不超过3天以防反弹性充血。04手术治疗适应症PART手术必要性评估若患者经保守治疗3-6个月后仍存在传导性听力下降（气骨导差＞30dB），需评估鼓室成形术或鼓膜置管术的必要性，以避免语言发育延迟（儿童）或社交障碍（成人）。每年急性中耳炎发作≥4次，或合并乳突炎、脑膜炎等颅内并发症时，手术干预可清除病灶并降低复发率。慢性化脓性中耳炎导致鼓膜穿孔超过3个月且伴持续耳漏，需手术修复以恢复中耳屏障功能。持续听力损失反复感染或并发症风险鼓膜穿孔不愈手术类型选择鼓膜置管术适用于分泌性中耳炎积液持续＞3个月，通过放置通气管改善中耳通气，儿童需全麻下操作，成人可局麻完成。鼓室成形术针对鼓膜穿孔或听骨链损伤，分Ⅰ-Ⅴ型（如Ⅰ型为单纯鼓膜修补，Ⅲ型采用部分听骨赝复物PORP重建），需结合颞骨CT评估病变范围。乳突根治术适应于胆脂瘤型中耳炎或广泛骨质破坏，彻底清除病变组织后可能需联合耳甲腔成形术以利引流。术前准备影像学评估高分辨率颞骨CT（轴位+冠状位）明确中耳解剖变异、病变范围及听骨链完整性，必要时行MRI排除颅内侵犯。02040301感染控制慢性化脓性病例术前需细菌培养+药敏，针对性使用抗生素至耳漏停止1周；急性期患者需延迟手术至炎症消退。听力学检查纯音测听、声导抗、ABR（婴幼儿）基线数据，用于术后疗效对比。全身状态优化控制糖尿病、高血压等基础病，儿童需评估全麻耐受性，术前禁食6-8小时。05手术过程PART术中技术操作在鼓膜前下方或后下方作放射状切口，引流中耳积液，缓解压力并改善通气功能。需避免损伤听骨链及圆窗膜，术后放置通气管以维持引流。鼓膜切开术针对慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤或骨质破坏者，需彻底清除病变组织（如乳突气房、鼓窦及听小骨周围病灶），必要时行鼓室成形术以重建听力结构。乳突切除术若听骨链因炎症腐蚀或固定导致传导性耳聋，需采用自体骨（如砧骨重塑）或人工听骨（PORP/TORP）进行重建，恢复声音传导功能。听骨链重建术并发症预防术后感染严格无菌操作，术腔冲洗（如碘伏稀释液），术后覆盖广谱抗生素（如头孢类），并监测体温及耳部分泌物性状。脑脊液漏处理颅中窝或后颅窝骨质缺损时需谨慎，若硬脑膜破裂需立即用筋膜或脂肪填塞修补，术后抬高头位并预防性使用抗生素。面神经损伤术中需精准识别面神经走行（尤其于乳突段和鼓室段），避免电凝或牵拉损伤，可结合神经监测仪实时预警。030201全身麻醉选择局部麻醉辅助成人单纯鼓膜切开可局麻（如利多卡因浸润耳道皮肤），但需注意肾上腺素用量以防局部缺血。术中监测麻醉管理儿童及复杂病例首选气管插管全麻，维持适度肌松以降低术野移动风险，避免使用氧化亚氮（可能增加中耳压力）。持续监测血压、血氧及心电图，尤其对合并心血管疾病患者，控制性降压可减少术野出血，但需避免低灌注导致内耳损伤。06术后管理PART严格无菌操作术后耳道及切口需每日用生理盐水或医用消毒液清洁，避免细菌感染，同时观察有无渗液、红肿等异常情况。敷料更换规范避免外力刺激伤口护理根据渗出量定期更换无菌敷料，保持干燥，若使用耳内填塞物需按医嘱时间取出，防止粘连或二次损伤。叮嘱患者勿抓挠、碰撞术耳，睡眠时采取健侧卧位，减少术区受压，洗澡时需用防水耳罩保护。听力恢复训练术后1周内避免辛辣、过硬食物以减少咀嚼牵拉，禁止游泳、潜水及剧烈运动，防止气压变化影响鼓膜愈合。饮食与活动限制药物规范使用按时服用抗生素预防感染，若使用滴耳液需掌握正确姿势（患耳朝上，药液沿耳壁滴入），并完成全程疗程。术后初期可能出现听力波动，建议逐步进行声音辨识练习，避免长时间暴露于高分贝环境，必要时配合助听设备过渡