艾滋病诊疗指南

艾滋病诊疗指南艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，以进行性CD4+T淋巴细胞减少为特征，最终导致严重免疫缺陷及机会性感染/肿瘤。以下从病原学特征、临床分期、诊断流程、治疗策略及特殊人群管理等方面系统阐述诊疗核心内容。一、病原学与流行病学特征HIV属逆转录病毒科慢病毒属，分为HIV-1和HIV-2两型，HIV-1全球流行广泛，HIV-2主要流行于西非。病毒核心含两条单链RNA，外覆核衣壳蛋白（p24），包膜蛋白（gp120/gp41）介导宿主细胞入侵。HIV通过性接触（占全球传播70%-80%）、血液/血制品（如共用针具、不安全注射）及母婴垂直传播（未干预时传播率约15%-45%）感染。高危人群包括男男性行为者（MSM）、静脉吸毒者（IDU）、多性伴者及HIV感染者配偶/性伴。我国近年新报告病例中经性传播比例持续高于95%，其中异性传播约占70%，同性传播约占25%。二、临床分期与表现HIV感染自然病程分为急性期、无症状期及艾滋病期。1.急性期：感染后2-4周，约50%-70%患者出现病毒血症相关症状，表现为发热（＞38℃，持续1-3周）、咽痛、乏力、皮疹（斑丘疹，多见于躯干）、淋巴结肿大（颈部/腋窝/腹股沟），部分伴头痛、恶心或腹泻。症状多自限，但此期病毒载量极高（10^6-10^8拷贝/mL），传染性强。2.无症状期：急性期后进入临床潜伏期，持续6-8年（范围2-20年），患者无明显症状，CD4+T淋巴细胞以约50-100个/μL/年的速度递减。此期病毒持续复制，部分患者可出现持续性全身淋巴结肿大（＞3个月，直径＞1cm，无压痛）。3.艾滋病期：CD4+T淋巴细胞＜200个/μL或出现艾滋病相关指征性疾病。常见表现包括：-机会性感染：肺孢子菌肺炎（PCP，最常见，表现为发热、干咳、渐进性呼吸困难，胸部CT呈磨玻璃影）、结核（播散性或肺外结核比例高）、巨细胞病毒（CMV）视网膜炎（视力下降、视野缺损）、隐球菌脑膜炎（头痛、脑膜刺激征、颅内高压）、弓形虫脑病（头痛、癫痫、局灶神经体征）；-肿瘤：卡波西肉瘤（KS，皮肤紫蓝色结节，口腔/胃肠道可受累）、非霍奇金淋巴瘤（NHL，中枢神经系统或结外病变多见）；-其他：HIV相关性神经认知障碍（HAND，注意力减退、执行功能下降）、消瘦综合征（6个月内体重下降＞10%伴慢性腹泻/虚弱）。三、实验室诊断标准诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检测，以实验室检测为金标准。1.筛查试验：采用第三代/第四代HIV抗体检测试剂（第四代可同时检测p24抗原，缩短窗口期至2-3周）。初筛阳性需进行确证试验。2.确证试验：HIV核酸检测（RNA定量或DNA定性）或免疫印迹试验（WB）。核酸检测可用于窗口期（抗体未产生时）、急性感染期（抗体阴性但病毒载量高）及婴幼儿诊断（母传抗体干扰至18月龄）。3.免疫功能评估：CD4+T淋巴细胞计数（反映免疫缺陷程度，指导治疗及机会性感染预防），正常参考值500-1500个/μL；病毒载量（HIVRNA定量，评估病毒复制水平及治疗效果，目标为＜20-50拷贝/mL）。4.机会性感染检测：PCP需行痰液/支气管肺泡灌洗液六胺银染色；隐球菌脑膜炎需检测脑脊液墨汁染色或隐球菌抗原；CMV感染可行血/尿CMVDNA定量或视网膜眼底检查。四、抗反转录病毒治疗（ART）策略治疗原则：所有HIV感染者一旦确诊即启动ART（“早治早获益”），目标为持续抑制病毒复制（病毒载量＜检测下限）、重建免疫功能、降低传播风险。（一）初始治疗方案选择一线方案推荐以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为核心的联合方案，因疗效强、耐药屏障高、副作用少。具体如下：-成人及青少年（≥12岁）：多替拉韦（DTG）+恩曲他滨（FTC）/替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦二吡呋酯（TDF）；或拉替拉韦（RAL）+FTC/TAF（TDF）。-合并慢性肾病（eGFR＜60mL/min/1.73m²）：优先选择TAF（肾毒性低于TDF）；-妊娠或哺乳期：DTG（妊娠B类）可安全使用（WHO2023更新），避免使用依非韦伦（EFV，妊娠D类）；-合并乙肝（HBV）：需选择同时覆盖HIV/HBV的药物（如FTC/TDF或FTC/TAF）。-儿童（＜12岁）：根据体重选择年龄适配剂型，推荐DTG（≥3岁或体重≥10kg）或RAL（≥2岁）联合FTC/阿巴卡韦（ABC）（需排除HLA-B5701阳性以避免超敏反应）。（二）治疗监测与调整1.病毒学监测：启动ART后4-8周检测病毒载量（目标4周内下降＞1log10，12周内＜检测下限），每3-6个月复查。如24周病毒载量仍可检测到（＞200拷贝/mL），需考虑耐药（行基因型耐药检测）、依从性差或药物吸收障碍。2.免疫学监测：每3-6个月检测CD4+T淋巴细胞计数，CD4＜200个/μL者需加强机会性感染预防。3.副作用管理：-TDF相关肾毒性（血肌酐升高、尿β2微球蛋白增加）：换用TAF；-DTG相关神经精神症状（失眠、头痛）：可换用RAL；-ABC超敏反应（发热、皮疹、肝酶升高）：立即停药并永久禁用；-脂代谢异常（ART相关高脂血症）：调整饮食，必要时加用他汀类药物（避免与利托那韦增效的蛋白酶抑制剂联用）。五、机会性感染的预防与治疗（一）一级预防（未感染时预防）-CD4＜200个/μL：口服复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）1片/日，预防PCP及弓形虫病；-CD4＜50个/μL：加用更昔洛韦（GCV）眼用凝胶或口服缬更昔洛韦（VGCV）预防CMV视网膜炎；-结核高风险者（结核菌素试验阳性或T-SPOT.TB阳性）：异烟肼（INH）300mg/日+维生素B6，疗程9个月。（二）机会性感染治疗1.肺孢子菌肺炎（PCP）：首选SMZ-TMP（剂量15-20mg/kg/dSMZ，分3-4次），疗程21天；不能耐受者换用克林霉素+伯氨喹或氨苯砜+甲氧苄啶。中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-动脉氧分压差＞35mmHg）需加用泼尼松（40mgbid×5天，后20mgbid×5天，再20mgqd×11天）。2.隐球菌脑膜炎：诱导期（2周）予两性霉素B（0.7-1mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d，分4次），巩固期（8周）予氟康唑（400mgqd），维持期（至CD4＞200个/μL并持续3个月）予氟康唑（200mgqd）。3.巨细胞病毒视网膜炎：诱导期予更昔洛韦（5mg/kgbid×14-21天）或膦甲酸钠（60mg/kgtid×14-21天），维持期予更昔洛韦（5mg/kgqd）或缬更昔洛韦（900mgqd）。治疗期间需每2-4周眼科随访。4.结核：采用标准四联方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），疗程6-9个月（播散性结核延长至9-12个月）。注意利福平与蛋白酶抑制剂/非核苷类反转录酶抑制剂的相互作用（如利福平降低克力芝血药浓度，需换用利福布汀）。六、特殊人群管理1.孕妇：所有HIV感染孕妇需立即启动ART（首选DTG+FTC/TAF），目标孕28周前病毒载量＜检测下限。分娩方式：病毒载量＞1000拷贝/mL者建议剖宫产（降低母婴传播风险）；产后婴儿需服用齐多夫定（ZDV）4-6周，并于48小时、6周、12周行HIVDNA检测（18月龄时检测抗体确认）。2.合并丙型肝炎（HCV）：优先治疗HIV（ART可改善HCV相关肝纤维化），待病毒抑制后予直接抗病毒药物（DAA，如格卡瑞韦/哌仑他韦），注意药物相互作用（如RAL与索磷布韦/维帕他韦无显著相互作用）。3.静脉吸毒者：结合美沙酮/丁丙诺啡替代治疗，加强依从性教育（可采用长效注射剂如卡博特韦/利匹韦林，每2个月1次，提高用药便利性）。七、随访与心理支持HIV感染者需终身随访，建立个案管理档案，内容包括：-临床评估（症状、体征、机会性感染史）；-实验室检测（病毒载量、