脊髓损伤诊疗指南

脊髓损伤诊疗指南脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是因外力或非外力因素导致脊髓结构或功能损害，引起损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍的严重神经系统损伤。其诊疗需遵循多学科协作原则，涵盖急性期救治、亚急性期功能重建及慢性期并发症管理全周期，具体内容如下：一、急性期诊疗（伤后0-4周）（一）院前急救与转运1.制动与搬运：所有疑似脊髓损伤患者需立即使用硬质脊柱固定板（或铲式担架）固定头颈部及躯干，保持身体轴线一致，避免屈曲、旋转或过伸动作。怀疑寰枢椎损伤时需使用颈托固定，头部两侧置沙袋限制活动。搬运过程中至少4人协同，确保头、颈、躯干同步移动。2.生命支持：重点监测呼吸、循环功能。颈髓损伤（C1-C4）患者因膈神经（C3-C5）受损常出现呼吸肌无力，需立即评估呼吸频率（＜10次/分或＞30次/分提示异常）、血氧饱和度（＜95%需干预），必要时行气管插管或气管切开机械通气。合并失血性休克者需快速建立静脉通道，优先补充晶体液（如乳酸林格液），维持收缩压≥90mmHg（对于神经源性休克，目标收缩压可提升至100-110mmHg以保证脊髓灌注）。（二）急诊评估与诊断1.神经功能评估：采用美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分类标准进行动态评估：-运动评分：检查10组关键肌（C5-T1，L2-S1）肌力，每组0-5分（0=完全瘫痪，5=正常），总分为0-50分。-感觉评分：评估28个皮节（C2-S5）的痛觉（针刺）和轻触觉，每个皮节0-2分（0=缺失，1=减退，2=正常），总分为0-112分（痛觉+轻触觉）。-损伤分级：AISA（完全性，损伤平面以下无感觉/运动功能）、AISB（不完全性，感觉保留但无运动功能）、AISC（不完全性，运动功能保留但关键肌肌力＜3级）、AISD（不完全性，关键肌肌力≥3级）、AISE（正常）。2.影像学检查：-X线：初步筛查脊柱骨折、脱位，重点观察椎体高度、序列及椎间隙变化。-CT：首选三维重建CT评估骨结构损伤（骨折类型、移位程度、椎管占位率），对于X线阴性但临床高度怀疑者需行CT检查。-MRI：伤后72小时内完成，评估脊髓损伤性质（水肿、出血、挫伤）、脊髓受压（椎间盘突出、血肿）及韧带损伤（后纵韧带、黄韧带连续性）。T2加权像显示脊髓高信号提示水肿，T1加权像低信号/混杂信号提示出血。（三）早期干预1.药物治疗：-甲泼尼龙：仅推荐用于伤后8小时内的非穿透性脊髓损伤患者，剂量为30mg/kg静脉负荷（15分钟内输注），随后5.4mg/(kg·h)持续输注23小时（总疗程24小时）。需注意胃肠道应激性溃疡（预防性使用质子泵抑制剂）、感染风险及血糖波动（监测空腹血糖≥7.8mmol/L时调整胰岛素）。-神经营养药物：甲钴胺（0.5mg/次，3次/日口服）或鼠神经生长因子（18μg/次，1次/日肌注）可辅助神经修复，但需结合康复训练。-抗痉挛药物：早期出现痉挛者可予巴氯芬（初始5mg/次，2次/日，渐增至20mg/次，3次/日），或替扎尼定（2mg/次，2次/日起始）。2.手术治疗：-绝对指征：进行性神经功能恶化、脊髓或神经根持续受压（椎管占位率＞50%）、脊柱不稳（椎体移位＞3.5mm或成角＞11°）、开放性脊髓损伤。-相对指征：不完全性脊髓损伤伴严重疼痛、多发伤需早期稳定脊柱。-术式选择：前路手术（适用于前方致压物如椎间盘、骨块）、后路手术（适用于后方结构损伤或需广泛减压）、前后联合入路（严重爆裂骨折伴后凸畸形）。手术时机推荐伤后24小时内（对于不完全性损伤），但需评估患者全身状况（如合并严重胸腹腔损伤时优先处理危及生命的损伤）。二、亚急性期管理（伤后4周-3个月）（一）神经功能康复1.运动功能训练：-早期被动活动：伤后48小时生命体征平稳即可开始，每日2次，每个关节活动至最大无痛范围，预防关节挛缩（重点：髋关节外展、膝关节伸展、踝关节背屈）。-核心肌群训练：平卧位桥式运动（双下肢屈曲，抬臀至肩-膝连线水平，维持10秒，10次/组，3组/日）；侧卧位侧桥运动（肘撑地，抬臀至躯干成直线，维持10秒，5次/侧，2组/日）。-转移训练：从床到轮椅的独立转移（需评估上肢肌力，C5及以上损伤可利用三角肌完成，C6损伤可通过伸肘完成），使用滑板辅助减少摩擦。2.感觉功能重建：-痛觉/温度觉刺激：用冷（10-15℃）、热（40-45℃）毛巾交替刺激损伤平面以下皮肤，每次5分钟，2次/日。-触觉刺激：软毛刷沿皮节顺序轻刷，从近端向远端，每次10分钟，3次/日。-本体感觉训练：闭眼状态下被动活动肢体，患者复述运动方向，10次/组，3组/日。（二）并发症预防1.呼吸管理：-呼吸肌训练：使用呼吸训练器（阻力10-20cmH₂O）进行缩唇呼吸，每次10分钟，3次/日；腹式呼吸（手置于腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩，5-8次/分钟，10分钟/次）。-排痰干预：叩击背部（从下往上，避开脊柱，100次/分钟，5分钟/次），雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，2次/日），必要时经鼻吸痰（深度不超过气管隆突，每次＜15秒）。2.膀胱管理：-间歇导尿：残余尿量＞300ml或膀胱容量＞500ml时开始，初始每4-6小时导尿1次，逐渐延长至6-8小时，目标残余尿量＜100ml。导尿前可尝试扳机点刺激（轻叩耻骨上区）诱导自主排尿。-药物调节：逼尿肌过度活动者予托特罗定（2mg/次，2次/日）；逼尿肌收缩无力者予溴吡斯的明（60mg/次，3次/日）。3.肠道管理：-规律排便：每日固定时间（如早餐后30分钟）利用胃结肠反射，使用开塞露（20ml/次）或手指刺激肛门诱发排便。-饮食调整：每日膳食纤维摄入25-30g（如燕麦、西蓝花），饮水1500-2000ml（避免睡前2小时饮水），避免高脂、辛辣食物。三、慢性期康复（伤后3个月-终身）（一）功能重建与辅助器具1.运动功能强化：-轮椅技能训练：斜坡转移（坡度≤1:12）、轮椅原地转向（利用轮圈差速）、上下楼梯（使用爬楼梯轮椅或他人辅助）。-步行训练：不完全性损伤（AISC/D）患者可使用踝足矫形器（AFO）+腋拐进行减重步态训练（减重比例30%-50%，速度0.3-0.5m/s，10分钟/次，3次/日）。2.辅助器具适配：-轮椅选择：截瘫患者（T10以下）选标准轮椅（座宽45-50cm，座深40-45cm）；四肢瘫患者（C5-C8）选电动轮椅（带头控或下颌控制功能）。-矫形器：C6损伤用腕驱动屈肌辅助矫形器（WFLA）；踝背屈无力用踝足矫形器（AFO）预防足下垂。（二）并发症长期管理1.压疮防治：-预防：每2小时翻身1次（使用30°倾斜翻身法），坐轮椅时每15分钟抬臀30秒；选择低压力床垫（最大界面压＜32mmHg）或交替充气床垫；保持皮肤清洁干燥（pH值5.5-6.5的中性清洁剂）。-治疗：Ⅰ期（红斑未破损）：减压+透明敷料；Ⅱ期（表皮破损）：水胶体敷料（如Duoderm）；Ⅲ期（全层皮肤缺失）：清创后用银离子敷料（如AquacelAg）；Ⅳ期（累及肌肉/骨骼）：需手术清创+皮瓣移植。2.痉挛管理：-物理治疗：冷疗（冰袋敷痉挛肌群，每次10分钟）、牵伸（每个肌群静态牵伸30秒，重复5次）。-药物升级：口服药物无效时予巴氯芬鞘内注射（初始剂量50μg/日，根据疗效调整），或肉毒毒素注射（每块肌肉注射剂量：腓肠肌50-100U，内收肌100-200U）。3.异位骨化（HO）：-早期筛查：伤后3-6周监测血清碱性磷酸酶（ALP＞2倍正常值提示风险），X线或CT发现云雾状高密度影可确诊。-干预：吲哚美辛（25mg/次，3次/日，疗程6周）抑制骨形成；范围局限且影响关节活动时（如髋关节屈曲＜90°）行手术切除（需等待骨化成熟，通常伤后12-18个月）。（三）心理与社会支持1.心理评估：使用PHQ-9（患者健康问卷）评估抑郁（总分≥10分提示中重度抑郁），GAD-7（广泛性焦虑量表）评估焦虑（总分≥10分提示中重度焦虑）。2.干预措施：-认知行为疗法（CBT）：针对“我永远无法独立”等负性认知，引导患者记录情绪事件并寻找积极证据。-支持性小组：组织脊髓损伤患者互助会，分享康复经验（如“从依赖到独立”的生活技能转变）。-药物治疗：抑郁首选舍曲林（50mg/日起始，最大200mg/日）；焦虑首选帕罗西汀（20mg/日起始，最大50mg/日），需注意药物对自主神经功能的影响（如直立性低血压）。四、全程监测与随访1.神经功能随访：每3个月复查ASIA评分，对比运动/感觉总分变化（＞2分提示有意义改善）。2.影像学