肩周炎诊疗指南

肩周炎诊疗指南肩关节周围炎（简称肩周炎）是因肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑囊的慢性非特异性炎症反应引发的临床综合征，以肩关节疼痛、主动与被动活动受限为核心特征，好发于40-60岁人群，女性发病率高于男性（约2:1），单侧发病多见，偶有双侧先后发病。本病具有自限性，自然病程约12-24个月，但部分患者可能遗留不同程度功能障碍，需早期干预以缩短病程、改善预后。一、病因与病理机制肩周炎的病因尚未完全明确，可分为原发性与继发性两类。原发性肩周炎多与年龄相关的退行性改变、内分泌紊乱（如雌激素水平下降）、免疫炎症反应激活有关；继发性肩周炎常由肩部外伤（如肩袖挫伤、关节脱位）、手术（肩关节术后制动）、长期固定（石膏或支具制动超过3周）、系统性疾病（糖尿病、甲状腺功能异常、自身免疫性疾病）等诱发。病理进程可分为三期：①凝结期（病程0-3个月）：以关节囊、滑膜充血水肿为特征，炎细胞浸润（主要为单核细胞、淋巴细胞），滑液分泌减少，患者表现为进行性加重的肩部疼痛，夜间痛明显；②冻结期（病程3-9个月）：关节囊、韧带及周围软组织纤维化增生，胶原纤维排列紊乱，形成广泛粘连，关节腔容积缩小（正常约30-40ml，此期可降至5-10ml），患者疼痛程度减轻但活动受限显著，外展、前屈、内外旋功能障碍；③解冻期（病程9-24个月）：粘连组织逐渐松解，成纤维细胞活性下降，胶原重塑，肩关节活动度逐步恢复，但部分患者因粘连严重可能遗留功能障碍。二、临床表现（一）症状1.疼痛：初始为阵发性隐痛，逐渐发展为持续性钝痛或刺痛，夜间及天气变化时加重，常因翻身、穿衣、梳头动作诱发或加剧，严重者可向颈部、上臂放射。2.活动受限：以肩关节外展（<90°）、前屈（<120°）、外旋（<45°）最为显著，主动与被动活动均受限（与肩袖损伤的“主动受限、被动正常”形成鉴别），日常生活动作（如系背扣、取高处物品）困难。（二）体征1.压痛：多位于肩峰下间隙、喙突、结节间沟（肱二头肌长头腱走行区）、冈上肌止点等部位，按压时可诱发疼痛或放射痛。2.关节活动度降低：通过量角器测量，主动与被动外展、前屈、内外旋角度均小于正常范围（正常外展0-180°，前屈0-180°，外旋0-90°，内旋0-70°）。3.肌肉萎缩：病程超过3个月者，可见三角肌、冈上肌等肩部肌肉废用性萎缩，表现为肩峰突出、肩部轮廓变平。三、诊断标准需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断，核心标准如下：1.病史：年龄40-60岁，慢性起病（病程>4周），肩部疼痛伴进行性活动受限，无明确外伤或手术史（继发性需明确原发病因）。2.体格检查：主动与被动活动均受限（外展≤90°，前屈≤120°，外旋≤45°），肩周多部位压痛（肩峰下、喙突、结节间沟），Dugas征阳性（手搭对侧肩时肘部无法贴紧胸壁）。3.影像学检查：-X线：早期无特异性表现，中晚期可见肩峰下间隙变窄（<7mm）、骨质疏松；-MRI：关键诊断依据，显示关节囊增厚（>4mm）、滑膜水肿、关节腔积液，部分可见肩袖肌腱周围高信号（炎症渗出），无肩袖撕裂或肌腱断裂（与肩袖损伤鉴别）。四、鉴别诊断1.肩袖损伤：多有明确外伤史（如摔倒时手撑地），疼痛位于肩峰前外侧，主动外展、上举时疼痛（“疼痛弧”，60°-120°），但被动活动正常（可完成主动无法完成的动作）；MRI可见肩袖肌腱连续性中断或高信号撕裂灶。2.颈椎病（神经根型）：疼痛沿神经根分布区放射（如前臂、手指），伴麻木、肌力下降，颈椎旋颈试验阳性；颈椎MRI显示椎间盘突出、神经根受压。3.肩部肿瘤：疼痛呈进行性加重，夜间痛显著，伴体重下降、贫血；X线或CT可见骨质破坏、软组织肿块，MRI显示肿瘤浸润性生长。4.类风湿关节炎：多关节受累（腕、掌指关节等），晨僵>1小时，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；肩部MRI可见滑膜增生、骨侵蚀。五、治疗方案治疗原则为缓解疼痛、松解粘连、恢复功能，需根据病程分期选择个体化方案。（一）保守治疗（适用于所有分期，尤其凝结期与解冻期）1.药物治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选口服，如塞来昔布（200mg/次，2次/日）、依托考昔（60mg/次，1次/日），疗程2-4周，注意胃肠道及心血管不良反应；-肌松药：用于肌肉痉挛明显者，如乙哌立松（50mg/次，3次/日），疗程1-2周；-局部封闭：疼痛剧烈、压痛局限者，采用复方倍他米松（1ml）+利多卡因（2ml）痛点注射，每2周1次，最多3次（避免同一部位反复注射导致肌腱退变）。2.物理治疗：-热疗：急性期（凝结期）采用低频超声波（1MHz，0.5-1.0W/cm²，5-10分钟/次），慢性期（冻结期、解冻期）采用蜡疗（温度45-50℃，20-30分钟/次）或红外热疗，促进血液循环、缓解肌肉痉挛；-冲击波治疗：聚焦式冲击波（能量密度0.15-0.30mJ/mm²，频率8-10Hz，总冲击次数2000-3000次/次），每周1次，4-6次为1疗程，可松解粘连、抑制神经痛觉传导；-关节松动术：采用Maitland手法，Ⅰ-Ⅱ级用于缓解疼痛（适用于凝结期），Ⅲ-Ⅳ级用于改善活动度（适用于冻结期），每次15-20分钟，3次/周。3.运动疗法：需在疼痛可耐受范围内进行，分阶段实施：-凝结期（疼痛为主）：以主动-辅助运动为主，如钟摆运动（弯腰90°，患肢自然下垂做画圈动作，5分钟/次，3次/日）、滑轮训练（双手握滑轮绳，健侧带动患侧上举，10次/组，3组/日）；-冻结期（活动受限为主）：增加主动牵伸，如爬墙训练（面对墙，手指沿墙面缓慢上移至最大高度，保持10秒，缓慢回落，10次/组，3组/日）、外旋牵伸（肘部贴紧身体，手握哑铃（0.5-1kg）向外旋转，15次/组，3组/日）；-解冻期（功能恢复为主）：加入抗阻训练，如弹力带外展（双脚踩弹力带一端，患肢拉弹力带外展至90°，15次/组，3组/日）、冈上肌力量训练（持哑铃（1-2kg）做前平举，10次/组，3组/日）。4.中医治疗：-针灸：取肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴，平补平泻，留针20分钟，3次/周；-推拿：采用滚法、拿法放松肩部肌肉，配合关节拔伸、旋转手法松解粘连（需由专业医师操作，避免暴力导致软组织损伤）；-中药外敷：选用活血化瘀方剂（如川芎、红花、乳香、没药各10g研末，醋调外敷），每日1次，每次30分钟。（二）手术治疗（适用于保守治疗6个月无效、活动度严重受限（外展<45°、前屈<90°）、严重影响日常生活者）1.关节镜下松解术：为首选术式，在全麻下通过3-4个小切口（0.5-1.0cm）置入关节镜，松解关节囊前侧（喙肱韧带）、外侧（冈上肌下方）及下侧（盂肱下韧带）粘连，同时清理增生滑膜及炎性组织。术后24小时开始被动活动训练（CPM机辅助，角度从30°开始，每日增加10°），1周后过渡到主动运动，6周后逐步恢复日常活动。2.开放松解术：仅适用于关节镜无法完成的复杂粘连（如严重钙化性肌腱炎合并关节囊挛缩），通过三角肌前侧入路切开皮肤、分离肌肉，直视下松解关节囊及周围韧带，术后制动时间较长（2-3周），并发症（感染、神经损伤）风险高于关节镜手术。六、康复管理与随访1.分期康复：凝结期重点控制疼痛（药物+热疗），避免过度活动；冻结期以松解粘连为核心（关节松动术+牵伸训练）；解冻期强化肌肉力量（抗阻训练），预防复发。2.日常注意事项：避免肩部受凉（尤其夜间睡眠时覆盖肩部）、纠正不良姿势（如长期伏案、单侧背包）、控制基础病（糖尿病患者需严格监测血糖，HbA1c目标<7.0%）。3.随访计划：治疗后1个月、3个月、6个月复查，评估疼痛VAS评分（目标<3分）、肩关节活动度（目