麻疹诊疗指南

麻疹诊疗指南一、病原学特征麻疹病毒（Measlesvirus,MeV）属于副黏液病毒科麻疹病毒属，为单股负链RNA病毒，无分段，基因组长度约16kb。病毒颗粒呈多形性，直径约120-250nm，外有脂质包膜，表面分布两种糖蛋白：血凝素（H蛋白）和融合蛋白（F蛋白）。H蛋白介导病毒与宿主细胞受体结合（主要受体为CD150/SLAM，其次为Nectin-4和CD46），F蛋白促进病毒包膜与宿主细胞膜融合，完成病毒入侵。麻疹病毒对外界环境抵抗力较弱，56℃30分钟可灭活，对紫外线、乙醚、氯仿等脂溶剂敏感；耐寒耐干燥，-70℃可长期保存，冻干状态下可存活5年以上。患者呼吸道分泌物中的病毒在室内可存活2小时，在流通空气中或阳光下迅速失去活力。二、流行病学特点传染源：麻疹患者是唯一的传染源，自潜伏期末（出疹前4天）至出疹后4天均具有传染性，若合并肺炎则传染期延长至出疹后10天。传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏或说话时排出的病毒颗粒可形成气溶胶，经空气传播至2米范围内的易感者；亦可通过接触被病毒污染的物品（如毛巾、玩具）间接传播，但概率较低。人群易感性：人群普遍易感，未接种麻疹疫苗且未患过麻疹者感染后90%以上发病。6月龄以下婴儿因母传抗体保护（来自接种过疫苗或患过麻疹的母亲）较少发病；接种麻疹疫苗后可获得持久免疫力，保护率约95%，但部分人群可能因免疫失败或抗体衰减仍存在感染风险。流行特征：全年均可发病，以冬春季为高峰。在疫苗普种前，麻疹呈周期性流行（每2-3年一次），儿童为主要发病群体；疫苗普及后，发病年龄呈现“双向移位”趋势：小年龄组（＜8月龄，母传抗体不足）和大年龄组（≥15岁，疫苗接种史不详或未加强免疫）病例比例上升。三、临床表现（一）典型麻疹病程分期1.潜伏期：6-21天（平均10-14天），接触高剂量病毒或免疫功能低下者可缩短至6天。潜伏期内无明显症状，但病毒已在局部淋巴结复制，后期（出疹前1-2天）可检测到病毒血症。2.前驱期（卡他期）：持续3-4天，以“发热+上呼吸道卡他症状+特征性黏膜斑”为典型表现。-发热：多为稽留热或弛张热，体温逐渐升高至39-40℃。-上呼吸道症状：咳嗽、流涕、打喷嚏、咽部充血，部分患者出现声音嘶哑。-结膜炎：眼结膜充血、畏光、流泪，眼睑水肿，分泌物增多。-Koplik斑（麻疹黏膜斑）：为前驱期特异性体征，于发热2-3天后出现，位于双侧第一磨牙相对的颊黏膜上，直径0.5-1mm，白色或灰白色小点，周围有红晕，初起时仅数个，1-2天内迅速增多，可融合成片状，出疹后1-2天消退。3.出疹期：发热3-4天后开始出疹，此时体温进一步升高（可达40℃以上），症状加重。-出疹顺序：始于耳后、发际，24小时内波及前额、面颈部，次日蔓延至躯干和四肢，第3天达手掌和足底。-皮疹形态：初为淡红色斑丘疹（直径2-5mm），压之褪色，疹间皮肤正常；随出疹进展，部分皮疹可融合成暗红色，尤其在面部、颈部等部位。-伴随表现：出疹时全身症状加重，咳嗽加剧，可出现腹泻、呕吐；肺部可闻及干啰音，胸部X线检查可见肺纹理增粗。4.恢复期：出疹3-4天后，皮疹按出疹顺序依次消退（先出先退），体温逐渐下降，全身症状减轻。退疹后局部皮肤遗留浅褐色色素沉着（1-2周后消退），伴细小糠麸样脱屑（持续1-2周）。（二）非典型麻疹表现1.轻型麻疹：多见于接种过疫苗或接触过被动免疫（如注射免疫球蛋白）的患者。表现为发热轻（＜39℃），前驱期短（1-2天），Koplik斑不典型或缺失，皮疹稀疏、色淡，消退快，无并发症。2.重型麻疹：多见于营养不良、免疫功能低下或继发严重感染的患者，分为以下3型：-中毒性麻疹：持续高热（＞40℃），伴谵妄、抽搐、昏迷，皮疹密集融合呈紫蓝色（出血性皮疹），常伴循环衰竭。-休克性麻疹：起病急骤，高热或体温不升，皮疹未透发即隐退或呈出血性，面色苍白、四肢湿冷、血压下降。-出血性麻疹：皮疹为瘀点、瘀斑，可伴鼻出血、呕血、便血等全身出血表现，多因DIC或血小板减少所致。3.成人麻疹：近年发病率上升，特点为高热（＞40℃）持续时间长（可达7-10天），卡他症状重（咳嗽剧烈、结膜炎明显），Koplik斑持续时间长（可达7天），皮疹密集且多伴脱屑，肝损害（ALT升高）常见，易并发肺炎、脑炎。4.免疫抑制患者麻疹：如HIV感染者、恶性肿瘤放化疗患者，临床表现不典型，可无Koplik斑，皮疹稀疏或缺失，病毒血症持续时间长，易发展为巨细胞肺炎（肺组织中可见多核巨细胞），病死率高。四、并发症（一）呼吸系统并发症1.肺炎：最常见（占麻疹病例的12-15%），分为：-原发性麻疹肺炎：由麻疹病毒直接侵犯肺组织引起，多见于婴幼儿，表现为持续高热、咳嗽、气促，肺部可闻及细湿啰音，胸部X线显示弥漫性网状结节影或斑片状浸润。-继发性细菌性肺炎：最常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌，多发生于出疹后期（病程第5-10天），表现为体温下降后复升，咳嗽加剧，脓痰，肺部实变体征，X线可见肺叶或肺段实变影。2.喉炎：发生率约1-4%，多见于2-3岁婴幼儿，因麻疹病毒侵犯喉黏膜导致充血水肿，表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣，严重时出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），甚至窒息。（二）神经系统并发症1.麻疹脑炎：发生率0.1-0.2%，多发生于出疹后2-6天（亦可在出疹前或恢复期），表现为高热、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍（嗜睡至昏迷），脑膜刺激征阳性，脑脊液检查示白细胞轻中度升高（以淋巴细胞为主），蛋白轻度升高，糖正常。约15%患者遗留永久性神经后遗症（如智力障碍、癫痫、瘫痪）。2.亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：罕见（发生率约1/10万-1/100万），为麻疹病毒慢性感染所致，多见于5岁前患麻疹的儿童（尤其是1岁内发病者）。潜伏期2-17年（平均7年），起病隐匿，进展性加重，表现为认知障碍（记忆力减退、学习困难）、肌阵挛（规律性肌肉抽搐）、共济失调，最终发展为昏迷、去大脑强直，多因继发感染或呼吸衰竭死亡。（三）其他并发症-中耳炎：由病毒或细菌感染引起，表现为耳痛、耳流脓，婴幼儿可因耳痛出现抓耳、哭闹。-心肌炎：多见于重型麻疹，表现为心率增快（＞160次/分）或减慢，心音低钝，心电图ST-T改变，严重时出现心力衰竭。-营养不良与维生素缺乏：因高热、食欲减退、消化吸收功能障碍，可继发蛋白质-能量营养不良、维生素A缺乏（表现为眼干燥症、角膜软化）。五、诊断标准（一）临床诊断符合以下条件之一可临床诊断：1.有麻疹流行病学史（病前21天内接触过麻疹患者或未接种麻疹疫苗），且出现发热（≥38℃）、咳嗽/流涕/喷嚏、结膜炎三项中至少两项，同时伴有出疹（符合典型出疹顺序和形态）。2.无明确流行病学史，但临床症状典型（发热+出疹+Koplik斑）。（二）实验室确诊需满足以下任一条件：1.血清麻疹IgM抗体阳性（出疹后3天即可检测到，阳性持续6-8周）。2.急性期（出疹后0-2天）与恢复期（出疹后2-4周）血清麻疹IgG抗体滴度呈4倍及以上升高。3.咽拭子、鼻拭子、尿液或血液标本中检测到麻疹病毒RNA（RT-PCR法）。4.组织标本中分离出麻疹病毒（需在BSL-2实验室进行，敏感性较低，不作为常规检测）。（三）鉴别诊断1.风疹：发热1-2天后出疹，皮疹淡红色、稀疏，耳后/枕后淋巴结肿大，无Koplik斑，病程短（3天左右消退），血清风疹IgM抗体阳性。2.幼儿急疹：多见于6-24月龄婴幼儿，高热3-5天，热退疹出，皮疹为红色斑丘疹，分布于躯干，无呼吸道卡他症状。3.猩红热：发热1-2天出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖样丘疹（“鸡皮样”），伴口周苍白圈、草莓舌，咽拭子培养A组β溶血性链球菌阳性。4.药物疹：有明确用药史（如抗生素、解热镇痛药），皮疹多形性（红斑、丘疹、水疱），分布无规律，无发热及呼吸道症状，停药后皮疹消退。六、治疗原则麻疹无特效抗病毒药物，治疗以支持对症、防治并发症为核心。（一）一般治疗1.隔离与消毒：患者需隔离至出疹后5天（合并肺炎者延长至10天），病房保持通风（每日至少3次，每次30分钟），温度18-22℃，湿度50-60%；医护人员接触患者时需戴N95口罩、护目镜，接触污染物后严格手卫生。2.休息与营养：急性期卧床休息，避免强光刺激（因结膜炎）；给予高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食（如牛奶、粥、果汁），鼓励多饮水（每日100-150ml/kg），不能进食者予静脉补液（葡萄糖盐水+维生素C，维持尿量＞1ml/kg·h）。（二）对症治疗1.退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时不超过5次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时）；避免使用阿司匹林（可能增加Reye综合征风险）。2.止咳化痰：干咳剧烈者予右美沙芬（1-2mg/kg/d，分3-4次）；痰多不易咳出者予氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，每日2-3次）或乙酰半胱氨酸（100-200mg/次，每日2-3次）。3.结膜炎处理：生理盐水冲洗结膜囊（每日2-3次），予人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）缓解干涩，合并细菌感染时加用左氧氟沙星滴眼液（每日3-4次）。4.维生素A补充：世界卫生组织推荐，所有麻疹患儿（尤其是＜2岁或营养不良者）应补充维生素A：1-6月龄5万IU，6-12月龄10万IU，＞12月龄20万IU，每日1次，连续2天（可降低肺炎、角膜溃疡等并发症风险）。（三）并发症处理1.肺炎：-原发性麻疹肺炎：以支持治疗为主，缺氧者予吸氧（维持SpO₂≥95%），重症（呼吸频率＞60次/分、PaO₂＜60mmHg）可短期使用糖皮质激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程3-5天）。-继发性细菌性肺炎：经验性选用覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾50mg/kg/d，分3次；或头孢曲松50-100mg/kg/d，每日1次），待痰培养结果回报后调整用药，疗程7-10天。2.喉炎：-轻度喉梗阻（仅有喉鸣，无呼吸困难）：雾化吸入布地奈德（0.5-1mg/次，每日2-3次）+生理盐水2ml。-中重度喉梗阻（三凹征明显、烦躁、发绀）：立即静脉注射地塞米松（0.2-0.5mg/kg），并准备气管插管或气管切开；合并细菌感染时加用抗生素（如头孢呋辛50-100mg/kg/d，分2次）。3.脑炎：-降颅压：20%甘露醇0.5-1g/kg/次，每4-6小时快速静脉滴注（根据颅内压调整）。-控制抽搐：地西泮0.3-0.5mg/kg/次（最大10mg）缓慢静脉注射（每分钟＜1mg），或苯巴比妥负荷量15-20mg/kg（缓慢静注），维持量3-5mg/kg/d。-改善脑代谢：予神经节苷脂（20-40mg/d）或胞磷胆碱（0.25-0.5g/d）静脉滴注。4.SSPE：无特效治疗，以对症支持为主：-肌阵挛：予丙戊酸钠（20-30mg/kg/d，分2次）或氯硝西泮（0.01-0.03mg/kg/d，分2-3次）。-营养支持：吞咽困难者予鼻饲或胃造瘘；长期卧床者预防压疮（每2小时翻身）、深静脉血栓（气压治疗）。（四）特殊人群管理1.孕妇：妊娠早期（＜12周）感染麻疹，胎儿畸形风险增加（如先天性心脏病、白内障），需充分告知风险并建议终止妊娠；妊娠中晚期感染，需密切监测胎儿情况（超声检查、胎心监护），分娩后立即为新生儿注射免疫球蛋白（0.5ml/kg）。2.免疫抑制患者：确诊后立即予静脉注射免疫球蛋白（400mg/kg/d，连续3天），同时尝试抗病毒治疗（利巴韦林10-15mg/kg/d，分2次静脉滴注，疗程5-7天，证据等级低，需权衡利弊）。七、预防措施（一）主动免疫：麻疹疫苗接种1.常规接种：我国免疫规划程序为8月龄接种首剂麻疹-风疹联合疫苗（MR），18-24月龄接种麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗（MMR），接种部位为上臂外侧三角肌下缘皮下注射，剂量0.5ml。2.查漏补种：对未完成2剂次接种的儿童（尤其是流动儿童），应尽早补种，两剂次间隔至少28天。3.应急接种：麻疹暴发疫情中，对接触者（病前21天内接触过患者的易感者）在暴露后72小时内接种疫苗，可预防发病或减轻症状；超过72小时接种仍可降低并发症风险。（二）被动免疫：免疫球蛋白注射接触麻疹患者后5天内，对以下人群予被动免疫：-＜6月龄婴儿（无母传抗体或抗体水平低）；-孕妇（未接种疫苗且无麻疹患病史）；-免疫功能低下者（如恶性肿瘤、HIV感染）；-未接种疫苗的易感者。剂量：普通人群0.25ml/kg（最大15ml），免疫抑制者0.5ml/kg（最大20ml），肌内注射（臀部或上臂三角肌），保护期约3周。（三）公共卫生措施1.病例报告：各级医疗机构发现麻疹