肾内科诊疗指南

肾内科诊疗指南一、原发性肾小球疾病（一）IgA肾病诊断需结合临床表现（发作性肉眼血尿/持续性镜下血尿伴蛋白尿）、实验室检查（尿蛋白定量、肾功能）及肾活检病理。肾活检免疫荧光显示肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，光镜下可见系膜细胞增生及基质增多，严重者伴毛细血管袢坏死、新月体形成。评估内容包括：尿蛋白定量（重点关注≥1g/d的高危患者）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血压（≥130/80mmHg提示靶器官损伤风险）、血清IgA水平及补体（部分患者C3降低）。治疗原则：1.尿蛋白<1g/d且肾功能稳定者，以控制血压（目标<130/80mmHg）和减少尿蛋白为核心，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），需监测血肌酐（Scr）和血钾变化（用药2周内Scr升高≤30%可继续使用，>30%需调整剂量或停药）。2.尿蛋白1-3g/d且eGFR≥50ml/min/1.73m²者，在ACEI/ARB基础上联用糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d，8-12周后逐渐减量），疗程通常6-12个月。3.尿蛋白≥3g/d或合并新月体（>50%肾小球）、eGFR快速下降者，需加用免疫抑制剂（如环磷酰胺0.5-1g/m²体表面积，每月1次，共6次；或吗替麦考酚酯1-2g/d），同时注意预防感染（如接种肺炎疫苗、避免人群密集场所）及血栓（高凝状态者予低分子肝素抗凝）。（二）膜性肾病诊断依赖肾活检（光镜下基底膜弥漫增厚，免疫荧光显示IgG沿毛细血管袢颗粒状沉积，电镜可见上皮下电子致密物）。需排除继发性因素（如乙肝病毒相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎）。风险分层：根据尿蛋白定量（<4g/d为低危，4-8g/d为中危，>8g/d为高危）、eGFR（<60ml/min/1.73m²提示预后差）及抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体滴度（持续阳性者进展风险高）。治疗策略：-低危患者：观察6个月，期间严格控制血压（<125/75mmHg）及尿蛋白（ACEI/ARB剂量可滴定至最大耐受量）。-中高危患者：采用“降阶梯”方案，首选糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d）联合环磷酰胺（0.2g/d口服，共6个月），或利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共4次）。需监测血PLA2R抗体滴度（转阴提示缓解），若6个月未缓解需调整方案。肾小管间质疾病诊疗规范急性间质性肾炎（AIN）病因：药物（占60%-70%，如β-内酰胺类抗生素、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂）、感染（如肾盂肾炎、EB病毒感染）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征）。诊断：-临床表现：发热（30%-50%）、皮疹（20%-30%）、关节痛，伴肾小管功能损伤（如肾性糖尿、低比重尿）。-实验室检查：尿沉渣可见白细胞（尤其是嗜酸性粒细胞）、白细胞管型；血嗜酸性粒细胞增高（约1/3患者）；Scr急性升高（多在用药后2-4周）。-肾活检：间质弥漫性淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肾小管上皮细胞变性、坏死。治疗：1.立即停用可疑药物（关键措施），避免再次使用同类药物（如青霉素过敏者禁用头孢菌素）。2.糖皮质激素：Scr升高超过基线50%或停药后肾功能无改善者，予泼尼松0.5-1mg/kg/d，疗程4-6周（逐渐减量），可缩短肾功能恢复时间。3.支持治疗：纠正水电解质紊乱（如低钠血症、代谢性酸中毒），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。慢性间质性肾炎（CIN）病因：长期药物/毒物暴露（如马兜铃酸类中药、含氟止痛药）、慢性尿路梗阻、反流性肾病、高尿酸血症。诊断：-临床表现：夜尿增多（尿量>750ml/夜）、乏力，晚期出现贫血（与促红素分泌减少相关）及肾功能不全。-实验室检查：尿比重固定（1.010左右）、尿β2微球蛋白升高（提示近端小管损伤）、尿NAG酶升高（提示小管损伤程度）；eGFR缓慢下降（常<60ml/min/1.73m²）。-肾活检：间质纤维化伴淋巴细胞浸润，肾小管萎缩、基底膜增厚。治疗：1.去除病因：停用可疑药物，解除尿路梗阻（如前列腺增生者予α受体阻滞剂或手术），控制高尿酸（目标尿酸<360μmol/L，予别嘌醇或非布司他）。2.保护肾功能：限制蛋白摄入（0.6-0.8g/kg/d，优质蛋白为主），纠正酸中毒（口服碳酸氢钠3-6g/d，维持HCO3⁻≥22mmol/L）。3.并发症管理：贫血者予促红细胞生成素（目标Hb110-120g/L），钙磷代谢紊乱者限制磷摄入（<800mg/d），使用司维拉姆或碳酸镧降磷。慢性肾脏病（CKD）综合管理分期标准（基于KDIGO2021）：-CKD1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²，伴肾损伤（如蛋白尿、血尿）；-CKD2期：eGFR60-89ml/min/1.73m²，伴肾损伤；-CKD3a期：eGFR45-59；3b期：30-44；-CKD4期：eGFR15-29；-CKD5期：eGFR<15（或已透析）。评估要点：-原发病诊断（如糖尿病肾病需监测糖化血红蛋白，狼疮性肾炎需检测抗双链DNA抗体）；-蛋白尿定量（尿蛋白/肌酐比值>300mg/g提示进展风险高）；-心血管风险（左室肥厚、颈动脉斑块）；-肾性骨病（iPTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶）；-营养状态（血清白蛋白、前白蛋白）。治疗措施：1.血压管理：尿蛋白≥300mg/d者，目标血压<130/80mmHg；尿蛋白<300mg/d者，目标<140/90mmHg。优先选择ACEI/ARB（需eGFR≥30ml/min/1.73m²，双侧肾动脉狭窄禁用），效果不佳时加用钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或β受体阻滞剂（如美托洛尔）。2.蛋白尿控制：ACEI/ARB剂量可滴定至最大耐受量（如缬沙坦160-320mg/d），监测Scr（升高≤30%可继续）和血钾（>5.0mmol/L需调整）。3.贫血治疗：目标Hb110-130g/L（避免>135g/L增加血栓风险）。铁剂首选静脉铁（如蔗糖铁100mg/次，每周2-3次，直至铁蛋白≥100μg/L、转铁蛋白饱和度≥20%）；促红细胞生成素（如达依泊汀α，起始剂量0.45μg/kg/周，皮下注射）需根据Hb调整剂量，每月监测Hb变化（增幅≤10g/L）。4.钙磷代谢与肾性骨病：-血磷>4.5mg/dl（1.45mmol/L）时，限制磷摄入（避免加工食品、碳酸饮料），使用非钙磷结合剂（司维拉姆800-1600mg/次，随餐服用）；-iPTH>300pg/ml（CKD3-5期）时，予活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d，或帕立骨化醇2-4μg/次，每周2-3次），监测血钙（<10.2mg/dl）和血磷（避免高钙磷乘积>55）。5.并发症预防：-高钾血症（血钾>5.0mmol/L）：限制高钾食物（香蕉、橙子），使用降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙15-30g/d），严重者（>6.5mmol/L）予葡萄糖+胰岛素或血液透析；-代谢性酸中毒（HCO3⁻<22mmol/L）：口服碳酸氢钠1-3g/次，每日3次，维持HCO3⁻22-26mmol/L。急性肾损伤（AKI）诊疗流程诊断标准（KDIGO2012）：-48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；-或7天内Scr升高≥1.5倍基线值；-或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时。病因分类与处理：1.肾前性AKI（占50%-70%）：-病因：有效循环血容量不足（如脱水、失血）、心输出量减少（如心力衰竭）、血管扩张（如脓毒症）。-诊断：尿钠<20mmol/L、尿渗透压>500mOsm/kg、肾衰指数<1。-治疗：快速补液（晶体液或胶体液，目标尿量>0.5ml/kg/h），纠正心衰（予利尿剂、正性肌力药），脓毒症者早期使用抗生素并维持平均动脉压≥65mmHg（必要时血管升压药）。2.肾性AKI：-急性肾小管坏死（ATN）（最常见）：由缺血（肾前性AKI未及时纠正）或肾毒性药物（造影剂、氨基糖苷类）引起。尿沉渣可见颗粒管型、肾小管上皮细胞；尿钠>40mmol/L、尿渗透压<350mOsm/kg。治疗以支持为主：避免nephrotoxins（如非甾体抗炎药），维持水电解质平衡（每日入量=前一日尿量+500ml），严重容量超负荷或高钾血症时行肾脏替代治疗（RRT）。-肾小球或血管性AKI：如急进性肾小球肾炎（RPGN），表现为少尿、大量蛋白尿、贫血。需肾活检明确（新月体>50%肾小球），予甲泼尼龙冲击（0.5-1g/d，共3天）联合环磷酰胺（0.5-1g/m²，每月1次），必要时血浆置换。3.肾后性AKI（占5%-10%）：-病因：尿路梗阻（如前列腺增生、结石、肿瘤）。-诊断：超声/CT显示肾盂、输尿管扩张（梗阻>72小时可出现）。-治疗：紧急解除梗阻（如导尿、输尿管支架置入、经皮肾造瘘），术后监测尿量（警惕梗阻后利尿，需补充电解质）。RRT指征：-危及生命的电解质紊乱（血钾>6.5mmol/L）；-严重代谢性酸中毒（pH<7.15）；-容量超负荷（急性肺水肿）；-血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/dl）伴尿毒症症状（如心包炎、脑病）。尿路感染（UTI）诊疗要点分类与诊断：-下尿路感染（膀胱炎）：尿频、尿急、尿痛，无发热或腰痛，尿白细胞酯酶阳性，尿培养杆菌≥10⁵CFU/ml（球菌≥10⁴CFU/ml）。-上尿路感染（肾盂肾炎）：发热（>38.5℃）、腰痛、肾区叩击痛，血白细胞升高，尿培养阳性（同下尿路感染标准）。治疗原则：1.膀胱炎：-非妊娠女性：首选短程疗法（3天），如复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）2片/次，每日2次；或呋喃妥因100mg/次，每日2次（疗程5天，避免用于肾功能不全eGFR<60ml/min/1.73m²）。-妊娠女性：禁用TMP-SMX（孕早期）和呋喃妥因（孕晚期），选择头孢氨苄250mg/次，每日4次，疗程7天。-男性或反复发作（>3次/年）者：需延长疗程至7天，并排查前列腺增生、结石等。2.肾盂肾炎：-轻中度（无休克、意识障碍）：口服左氧氟沙星500mg/d或头孢泊肟200mg/次，每日2次，疗程14天。-重度（发热>39℃、血培养阳性）：静脉使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5g/次，每8小时1次；或亚胺培南0.5g/次，每6小时1次），热退后48小时改为口服，总疗程14-21天。预防复发：-绝经后女性：局部使用雌激素软膏（改善尿道黏膜萎缩）；-反复UTI（>3次/年）：低剂量抑菌治疗（如TMP-SMX40/200mg，每晚1次，疗程6个月）；-结构性异常（如输尿管反流）：泌尿外科手术纠正。终末期肾病（ESRD）替代治疗选择血液透析（HD）：-血管通路：首选自体动静脉内瘘（AVF，术前评估血管超声），次选移植物内瘘（AVG）或中心静脉导管（CVC，仅用于临时通路）。-透析充分性：目标Kt/V≥1.2（每周3次），尿素下降率（URR）≥65%。-并发症管理：-透析低血压（发生率20%-30%）：控制超滤量（<干体重4%），调整透析液钠浓度（140-145mmol/L），必要时予白蛋白或血管收缩剂（去甲肾上腺素）；-高钾血症：透析前血钾>6.0mmol/L时提前透析，限制高钾食物；-肾性骨病：监测iPTH（目标150-300pg/ml），避免活性维生素D过量（血钙>10.2mg/dl时减量）。腹膜透析（PD）：-置管：腹腔镜或手术置管，术后2周开始腹透（避免早期高容量导致渗漏）。-腹膜功能评估：腹膜平衡试验（PET）分为高转运（4小时D/PCr>0.65）、低转运（<0.5），高转运者选择短留腹（3-4小时）、低转运者延长留腹时间（6-8小时）。-腹膜炎预防：严格无菌操作，出现腹痛、透出液浑浊时立即留取标本（细胞计数>100/μl，中性粒细胞>50%），经验性使用万古霉素（负荷量15-30mg/kg）+头孢他啶（负荷量1g/L），根据培养结果调整抗生素（疗程2-3周）。肾移植：-术前评估：血型匹配（ABO相容）、HLA配型（错配≤2个位点预后更佳）、群体反应性抗体（PRA<10%降低排斥风险）