小儿外科临床诊疗指南及操作规范版

小儿外科临床诊疗指南及操作规范版一、小儿外科一般诊疗原则（一）病史采集小儿无法准确表述病情，因此病史采集主要依靠家长或监护人提供。询问内容应包括患儿的一般情况（如姓名、年龄、性别等）、现病史（起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、诊疗经过等）、既往史（既往疾病史、手术史、外伤史等）、个人史（出生史、喂养史、生长发育史等）、家族史（家族中有无类似疾病等）。询问过程中要耐心、细致，引导家长全面准确地描述病情。（二）体格检查1.一般状况：观察患儿的精神状态、营养状况、面色、呼吸、心率等。精神萎靡、烦躁不安等可能提示病情较重。2.头颈部：检查头颅大小、形态，有无囟门隆起或凹陷；检查眼、耳、鼻、口有无异常分泌物、畸形等；检查颈部有无肿块、淋巴结肿大、斜颈等。3.胸部：视诊胸廓外形，有无鸡胸、漏斗胸等畸形；触诊有无压痛、肿块；听诊呼吸音是否清晰，有无啰音等。4.腹部：视诊腹部外形，有无膨隆、凹陷、胃肠型及蠕动波；触诊时动作要轻柔，从非疼痛部位开始，逐渐检查全腹，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张、肿块等；叩诊检查肝浊音界、有无移动性浊音；听诊肠鸣音是否正常。5.四肢及脊柱：检查四肢有无畸形、肿胀、压痛，关节活动是否正常；检查脊柱有无侧弯、后凸等畸形。6.肛门及外生殖器：检查肛门有无闭锁、狭窄，有无肿物脱出；检查外生殖器有无畸形，如隐睾、尿道下裂等。（三）辅助检查1.实验室检查-血常规：了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断有无感染、贫血等。-凝血功能：评估患儿的凝血状态，对于手术患儿尤为重要。-生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖等，了解患儿的代谢及脏器功能情况。-血型：为可能的输血治疗做准备。2.影像学检查-X线检查：常用于骨骼系统疾病的诊断，如骨折、先天性骨骼畸形等；也可用于胸部疾病的初步筛查，如肺炎、气胸等。-超声检查：对腹部脏器（如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等）、心血管系统、浅表器官（如甲状腺、乳腺等）及小儿阴囊疾病等有重要诊断价值。具有无创、便捷、可重复性强等优点。-CT检查：对于一些复杂的疾病，如颅内疾病、胸部占位性病变、腹部肿瘤等，CT检查能提供更清晰的图像，有助于明确病变的部位、范围及与周围组织的关系。-MRI检查：对软组织病变的诊断优于CT，常用于中枢神经系统疾病、脊髓疾病、关节疾病等的诊断。（四）诊断与鉴别诊断综合病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断。小儿外科疾病种类繁多，同一症状可能由多种疾病引起，因此需要进行鉴别诊断。例如，小儿腹痛可能是阑尾炎、肠梗阻、肠痉挛等疾病引起，需要根据各自的特点进行区分。诊断明确后，制定合理的治疗方案。二、常见小儿外科疾病诊疗规范（一）先天性肥厚性幽门狭窄1.诊断-临床表现：多于生后2-4周出现进行性加重的呕吐，呕吐物为奶汁或奶块，不含胆汁。患儿食欲良好，但体重不增或下降。右上腹可触及橄榄样肿块。-辅助检查：超声检查是首选的检查方法，可显示幽门肌层增厚、幽门管狭窄。X线钡餐检查可显示幽门管细长呈“线样征”。2.治疗-手术治疗：诊断明确后应尽早手术。目前常用的手术方法是幽门环肌切开术，手术成功率高，效果良好。-术前准备：纠正脱水、电解质紊乱及营养不良，维持患儿内环境稳定。-术后处理：术后禁食6-12小时，然后逐渐恢复喂养。观察患儿有无呕吐、腹胀等情况，注意伤口护理，防止感染。（二）小儿急性阑尾炎1.诊断-临床表现：典型症状为转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐、发热等。小儿阑尾壁薄，大网膜发育不全，炎症易扩散，因此病情发展较快，容易出现穿孔及腹膜炎。查体右下腹有固定压痛、反跳痛及肌紧张。-辅助检查：血常规显示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。超声检查可发现肿大的阑尾及周围有无积液。2.治疗-手术治疗：一旦诊断明确，原则上应尽早手术切除阑尾。对于单纯性阑尾炎可采用腹腔镜阑尾切除术，具有创伤小、恢复快等优点。-非手术治疗：适用于发病时间短、症状较轻的单纯性阑尾炎，或存在手术禁忌证的患儿。主要措施包括禁食、静脉补液、抗感染等。治疗过程中要密切观察病情变化，如病情加重应及时手术。（三）小儿腹股沟斜疝1.诊断-临床表现：腹股沟区或阴囊内出现可复性肿物，哭闹、站立或用力时肿物突出，平卧或用手按压后肿物可回纳。部分患儿可出现嵌顿，表现为肿物不能回纳，伴有疼痛、呕吐等肠梗阻症状。-体格检查：可在腹股沟区或阴囊内触及肿物，质软，边界清，挤压时可回纳腹腔。2.治疗-手术治疗：小儿腹股沟斜疝一般不能自愈，确诊后应尽早手术。手术方式为疝囊高位结扎术，可采用开放手术或腹腔镜手术。-嵌顿疝的处理：嵌顿时间在12小时以内，无肠坏死征象者，可先试行手法复位。复位成功后，待局部水肿消退，一般在2-3周后进行手术。如手法复位失败或嵌顿时间较长，怀疑有肠坏死者，应立即手术治疗。（四）小儿先天性巨结肠1.诊断-临床表现：新生儿期主要表现为胎便排出延迟，腹胀、呕吐等肠梗阻症状。儿童期主要表现为顽固性便秘，腹胀逐渐加重。-辅助检查：钡剂灌肠检查是主要的诊断方法，可显示痉挛段、移行段和扩张段。直肠肛管测压可检测直肠内压力变化，协助诊断。直肠黏膜活检可发现神经节细胞缺如。2.治疗-手术治疗：手术是治疗先天性巨结肠的主要方法。常用的手术方式有根治性手术（如Swenson手术、Duhamel手术、Soave手术等）和姑息性手术（如肠造瘘术）。-术前准备：清洁洗肠，改善患儿营养状况，纠正水电解质紊乱。-术后处理：密切观察患儿的生命体征、腹部情况及肛门排气排便情况。保持伤口清洁，防止感染。指导患儿进行排便训练。（五）小儿尿道下裂1.诊断-临床表现：尿道开口位置异常，可位于阴茎腹侧、阴囊或会阴部。阴茎向腹侧弯曲，包皮呈帽状堆积于阴茎头背侧。患儿不能站立排尿。-体格检查：根据尿道开口的位置将尿道下裂分为阴茎头型、阴茎型、阴囊型和会阴型。2.治疗-手术治疗：手术目的是矫正阴茎弯曲，使尿道开口位于正常位置，恢复患儿正常排尿及成年后的性功能。手术一般分两期进行，一期手术矫正阴茎弯曲，二期手术重建尿道。手术时间一般在患儿1-3岁进行。-术后护理：保持导尿管通畅，防止扭曲、受压。观察阴茎头血运情况，有无肿胀、淤血等。定期更换伤口敷料，防止感染。三、小儿外科手术操作规范（一）手术前准备1.患儿评估：全面评估患儿的身体状况，包括年龄、体重、营养状况、重要脏器功能等，判断患儿对手术的耐受性。2.完善检查：完成各项实验室检查和影像学检查，明确诊断，了解病变的部位、范围及与周围组织的关系。3.签署知情同意书：向患儿家长详细解释手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症及预后等情况，签署手术知情同意书。4.皮肤准备：手术前一天清洁手术区域皮肤，去除毛发。5.胃肠道准备：一般手术前禁食6-8小时，禁水4-6小时，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。对于胃肠道手术，术前还需进行肠道准备，如口服缓泻剂、清洁灌肠等。6.备血：根据手术可能的出血量，准备适量的血液制品。7.抗生素应用：对于清洁-污染手术和污染手术，术前半小时预防性应用抗生素。（二）手术中操作要点1.严格遵守无菌原则：手术人员要严格洗手、消毒，穿戴无菌手术衣和手套。手术器械、敷料等要严格灭菌。手术过程中要保持手术区域的无菌状态，防止感染。2.精细操作：小儿组织娇嫩，手术操作要轻柔、精细，避免过度牵拉、损伤周围组织。尽量减少手术创伤，缩短手术时间。3.止血彻底：小儿血容量相对较少，术中出血易导致失血性休克。因此，手术中要及时、彻底止血，可采用结扎、电凝、缝扎等方法。4.保护重要组织和器官：在手术过程中要注意保护重要的血管、神经、脏器等，避免损伤。如在进行腹部手术时，要注意避免损伤肠管、输尿管等。5.密切观察患儿生命体征：手术过程中要持续监测患儿的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时发现并处理异常情况。（三）手术后处理1.监测生命体征：术后将患儿送入监护室，密切监测生命体征变化，直至病情稳定。2.体位：根据手术部位和方式，选择合适的体位。如腹部手术后一般取半卧位，有利于呼吸和引流。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况。定期更换伤口敷料，如有异常及时处理。4.引流管管理：妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色和性质。根据引流情况决定拔管时间。5.饮食管理：根据手术类型和患儿情况，合理安排饮食。一般非胃肠道手术，术后麻醉清醒后即可恢复进食；胃肠道手术，需待胃肠功能恢复后（肛门排气）开始进食，从流食逐渐过渡到半流食、普食。6.活动与康复：鼓励患儿早期活动，促进胃肠蠕动恢复，防止肺部并发症等。根据手术情况指导患儿进行适当的康复训练。7.并发症观察与处理：密切观察患儿有无术后出血、感染、肠粘连、肠梗阻等并发症，及时发现并处理。四、小儿外科护理规范（一）一般护理1.环境管理：保持病房整洁、安静、舒适，温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。定期进行病房消毒，防止交叉感染。2.生活护理：协助患儿做好个人卫生，如洗脸、洗手、洗澡等。保证患儿充足的睡眠，提供营养丰富、易消化的饮食。3.心理护理：小儿对医院环境和手术可能存在恐惧心理，护理人员要多与患儿及家长沟通，给予关心和安慰，减轻患儿的恐惧和焦虑情绪。（二）术前护理1.健康教育：向患儿家长介绍手术的相关知识，包括手术前的准备、手术过程、手术后的注意事项等，使家长能够积极配合治疗。2.皮肤准备：按照手术要求进行皮肤清洁和备皮，注意动作轻柔，避免损伤患儿皮肤。3.胃肠道准备：协助医生做好胃肠道准备工作，如禁食、禁水、肠道准备等。4.观察病情：密切观察患儿的生命体征、病情变化等，如有异常及时报告医生。（三）术后护理1.生命体征监测：术后密切监测患儿的生命体征，包括体温、心率、血压、呼吸等，每15-30分钟记录一次，直至病情稳定。2.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况。如有异常及时更换敷料，并报告医生。3.引流管护理：妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流通畅，观察引流液的量、颜色和性质，准确记录。根据引流情况遵医嘱拔管。4.饮食护理：根据手术类型和患儿情况，合理安排饮食。鼓励患儿进食，保证营养摄入，促进康复。5.并发症观察与护理：密切观察患儿有无术后出血、感染、肠梗阻等并发症，及时发现并处理。如发现患儿出现发热、腹痛、腹胀等异常情况，应及时报告医生。五、小儿外科质量控制（一）建立质量控制体系成立小儿外科质量控制小组，负责制定质量控制标准和考核指标，定期对科室的医疗质量进行检查和评估。（二）手术质量控制1.手术适应证掌握：严格掌握手术适应证，避免不必要的手术。对于疑难复杂手术，要进行多学科会诊，制定合理的手术方案。2.手术操作规范：要求手术医生严格遵守手术操作规范，提高手术质量，减少手术并发症的发生。3.术后随访：对手术患儿进行定期随访，了解手术效果及患儿的康复情况，及时发现并处理问题。（三）护理质量控制1.基础护理质量：加强基础护理工作，提高护理服务水平，保证患儿的生活质量和安全。2.专科护理质量：提高专科护理技能，如伤口护理、引流管护理等，减少护理并发症的发生。3.护理文书书写质量：规范护理文书书写，保证护理记录的真实、准确、完整。（四）感染控制1.严格执行消毒隔离制度：加强病房环境消毒，规范医疗器