胸痛临床诊疗指南

胸痛临床诊疗指南胸痛初始评估与生命体征监测胸痛患者就诊后需立即进行快速初始评估，重点关注生命体征稳定性及是否存在危及生命的高危病因。监测指标包括血压（双侧上肢血压差异≥20mmHg提示主动脉夹层可能）、心率（＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常）、呼吸频率（＞24次/分提示肺栓塞或心力衰竭）、血氧饱和度（＜94%需紧急氧疗）及意识状态（意识模糊或昏迷提示心源性休克、严重缺氧或大面积肺栓塞）。同时观察患者体位（前倾坐位可能提示心包炎，强迫坐位提示心力衰竭）、皮肤湿冷（提示休克）及颈静脉充盈（提示右心衰竭或心包填塞）。病史采集与症状特征分析详细采集病史是鉴别诊断的核心环节。需重点询问：1.疼痛特征：部位（胸骨后多为心源性，单侧胸壁多为肌肉骨骼性）、性质（压榨性/紧缩感警惕ACS，撕裂样剧痛提示主动脉夹层，尖锐刺痛可能为心包炎或肺栓塞）、持续时间（＜2分钟多为功能性，＞20分钟需高度怀疑ACS）、诱发/缓解因素（活动后加重、休息或含服硝酸甘油缓解支持心绞痛，与呼吸相关提示胸膜炎或肺栓塞，前倾位缓解支持心包炎）。2.伴随症状：恶心呕吐（ACS常见）、呼吸困难（肺栓塞、心力衰竭）、咯血（肺栓塞、肺癌）、晕厥（主动脉夹层、严重心律失常）、发热（心包炎、肺炎）。3.危险因素：心血管病史（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史）提示ACS风险；近期手术/制动/肿瘤病史提示肺栓塞风险；马凡综合征/家族性主动脉疾病史提示主动脉夹层风险；外伤史提示肋骨骨折或气胸。体格检查关键要点1.心血管系统：心尖搏动位置（左移提示左心室扩大）、心音（S3/S4提示心力衰竭，心包摩擦音提示心包炎）、杂音（主动脉瓣狭窄杂音向颈部传导，主动脉夹层可能出现新的主动脉瓣关闭不全杂音）。2.呼吸系统：呼吸动度（患侧减弱提示气胸或胸腔积液）、叩诊（鼓音为气胸，浊音为胸腔积液）、听诊（湿啰音提示肺水肿，呼吸音消失提示气胸或大面积肺不张）。3.其他系统：腹部压痛（下壁心肌梗死可能表现为上腹痛）、搏动性包块（腹主动脉瘤）、胸壁压痛（肋软骨炎或肌肉拉伤）。辅助检查选择与解读1.心电图（ECG）：首诊10分钟内完成12导联ECG（必要时加做V7-V9导联）。ST段抬高（J点抬高≥1mm）提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；ST段压低或T波倒置提示非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）；PR段压低、广泛ST段凹面向上抬高提示心包炎；S1Q3T3（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）提示肺栓塞可能；电轴右偏、右束支传导阻滞需警惕右心负荷增加（如肺栓塞）。2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）为核心指标，症状发作3小时内首次检测阴性者需2-4小时后复查（动态升高≥20%有诊断意义）。肌酸激酶同工酶（CK-MB）用于病程超过6小时的患者，肌红蛋白因特异性低仅作早期筛查。3.D-二聚体：阴性可排除低-中危肺栓塞（Wells评分≤4分），但高龄（＞70岁）、肿瘤、感染等可导致假阳性，需结合临床判断。4.影像学检查：-胸部X线：快速筛查气胸（肺纹理消失、胸膜线）、肺水肿（KerleyB线、肺门蝶形影）、纵隔增宽（主动脉夹层）。-胸部CT增强（CTPA）：肺栓塞首选（直接显示肺动脉充盈缺损）；主动脉CTA（CTA）为主动脉夹层确诊金标准（显示内膜片、真假腔）。-超声心动图：床旁检查评估心功能（射血分数EF）、室壁运动异常（ACS）、心包积液（心包填塞）、主动脉根部扩张（夹层）及右心室负荷（肺栓塞）。5.其他：血气分析（低氧血症、低碳酸血症提示肺栓塞）、凝血功能（指导抗凝治疗）、血常规（贫血加重心肌缺血）。高危胸痛的鉴别诊断与处理1.急性冠脉综合征（ACS）-STEMI：ECGST段抬高+hs-cTn升高，需立即启动再灌注治疗。门-球时间（入院至PCI）≤90分钟，无法PCI时（就诊时间＜12小时）予静脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA），并在溶栓后3-24小时转运至有条件医院行冠脉造影。-NSTE-ACS：根据GRACE评分危险分层（高危：评分＞140分），高危患者2小时内、中危患者24小时内行冠脉造影；低危患者予双抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、抗凝（依诺肝素/磺达肝癸钠）、调脂（阿托伐他汀40-80mg）及硝酸酯类治疗。2.主动脉夹层（AD）-诊断：突发撕裂样胸痛+双上肢血压差＞20mmHg+CTA显示内膜片。DeBakeyⅠ型（累及升主动脉）、Ⅱ型（仅升主动脉）需外科手术；Ⅲ型（降主动脉）首选药物治疗（β受体阻滞剂控制心率≤60次/分，硝普钠控制收缩压≤100-120mmHg），出现器官灌注障碍或夹层扩展时手术。3.肺栓塞（PE）-危险分层：高危（休克/低血压）予溶栓（rt-PA50mg）；中危（右心功能不全+心肌损伤）抗凝（低分子肝素桥接华法林，或直接口服抗凝药如利伐沙班）；低危抗凝治疗。溶栓禁忌（近期出血、手术）者考虑导管碎栓或取栓。4.张力性气胸-表现：突发胸痛+呼吸困难+气管向健侧偏移+患侧呼吸音消失+叩诊鼓音。立即用16G穿刺针在锁骨中线第2肋间穿刺抽气，后续行胸腔闭式引流（导管置于腋中线第4-5肋间）。非高危胸痛的管理-胃食管反流病：胸骨后烧灼样痛，与进食相关，予质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mgbid）+促动力药（莫沙必利5mgtid），需排除心源性疼痛后使用。-心包炎：尖锐胸痛，前倾位缓解，ECG广泛ST段抬高，予布洛芬（600-800mgtid）+秋水仙碱（0.5mgbid），疗程2-3周。-肌肉骨骼性疼痛：胸壁压痛明显，与体位/活动相关，予非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部贴剂（氟比洛芬凝胶贴膏）。-焦虑/惊恐发作：胸痛伴过度换气、麻木，ECG及心肌酶正常，予心理疏导，必要时短期使用抗焦虑药物（如阿普唑仑0.4mgqn）。多学科协作与随访高危胸痛患者需启动“胸痛中心”流程，急诊科、心内科、心外科、放射科24小时联动，确保30分钟内完成关键检查及治疗决策。出院患者需制定个体化随访计划：ACS患者出院后1、3、6个月复查ECG、心肌酶及血脂，长期控制血压（＜140/90