甲流诊疗指南

甲流诊疗指南甲型流感（简称甲流）是由甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有传播迅速、人群普遍易感的特点。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施等方面系统阐述甲流诊疗核心内容。一、病原学与流行病学特征甲型流感病毒属于正粘病毒科，基因组为单股负链RNA，其表面糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）是病毒分型的主要依据，常见流行亚型包括H1N1、H3N2等。病毒具有高度变异性，通过抗原漂移（HA/NA基因点突变，导致季节性流行）和抗原转换（基因重配，可能引发大流行）两种方式变异，是疫苗需每年更新的主要原因。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，100℃1分钟或56℃30分钟可灭活；但在0-4℃环境中能存活数周，冷冻条件下可长期保存。甲流主要通过飞沫传播（咳嗽、打喷嚏产生的呼吸道分泌物），也可通过接触被病毒污染的物品（如门把手、手机）后触摸口、鼻、眼黏膜感染。潜伏期通常为1-4天（平均2天），发病前1天至病后7天（或症状消失后48小时）均具有传染性，儿童排病毒时间可能更长（部分可达10天）。人群普遍易感，儿童（尤其5岁以下）、65岁以上老年人、孕妇、慢性基础病患者（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、免疫缺陷）及肥胖者（BMI≥30）为重症高危人群。甲流流行具有明显季节性，我国北方地区以冬春季（11月至次年3月）为主，南方地区可全年流行，部分年份存在夏秋季小高峰。二、临床表现（一）典型症状起病急骤，主要表现为高热（体温39-40℃，部分可达41℃），伴畏寒、寒战，全身症状显著（头痛、肌肉酸痛、乏力），呼吸道症状相对较轻（咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕）。部分患者可出现食欲减退、恶心等消化道症状。发热一般持续3-5天，全身症状恢复较慢（乏力可能持续1-2周）。（二）不典型表现儿童患者（尤其3岁以下）易出现胃肠症状（呕吐、腹泻），部分可表现为高热惊厥；新生儿和婴儿症状不典型，可能仅表现为呼吸急促、拒奶或低体温。老年人因免疫功能减退，可能无明显高热，仅表现为低热、乏力、精神萎靡或原有基础病加重（如心衰、COPD急性发作）。（三）重症预警信号出现以下情况需警惕重症或危重症：1.持续高热＞3天，体温无下降趋势；2.呼吸频率增快（成人＞30次/分，儿童＞年龄相关阈值：＜2月龄＞60次/分，2-12月龄＞50次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞30次/分）；3.静息状态下血氧饱和度≤93%（海平面、非吸氧状态）；4.出现胸痛、呼吸困难（如鼻翼扇动、三凹征）；5.意识改变（嗜睡、躁动、昏迷）；6.少尿（成人＜0.5ml/kg/h，儿童＜1ml/kg/h）或急性肾功能损伤；7.严重呕吐、腹泻导致脱水；8.原有基础病急性加重（如糖尿病酮症酸中毒、心衰恶化）。三、诊断标准（一）临床诊断结合流行病学史（发病前7天内接触过甲流患者，或处于甲流流行地区）和临床表现（急性起病+高热+显著全身症状），排除其他类似疾病（如普通感冒、新冠病毒感染、细菌性肺炎）后可初步诊断。（二）实验室确诊1.病毒核酸检测：采用实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子、痰液）中的流感病毒RNA，是诊断金标准，敏感性和特异性均＞95%，发病48小时内阳性率最高。2.抗原检测：快速免疫层析法检测鼻/咽拭子中的流感病毒核蛋白（NP）抗原，15-30分钟出结果，敏感性约50%-70%（低于核酸检测），适用于基层快速筛查。需注意：阴性结果不能完全排除甲流，需结合临床判断。3.血清学检测：急性期（发病后7天内）和恢复期（发病后2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上升高，主要用于回顾性诊断，不适用于急性期治疗决策。四、治疗原则治疗目标为缓解症状、缩短病程、降低重症风险及并发症发生率，关键是早期识别高危人群并尽早启动抗病毒治疗。（一）一般治疗1.隔离与防护：患者需居家或住院隔离，避免接触他人（尤其高危人群），佩戴医用外科口罩；家庭成员接触时需戴口罩、勤洗手，避免共用物品。2.支持治疗：卧床休息，保证充足睡眠；鼓励多饮水（每日1500-2000ml，心肾功能不全者需调整），维持水、电解质平衡；饮食宜清淡易消化（如粥、面条），补充蛋白质（鸡蛋、牛奶）和维生素（新鲜果蔬）。（二）抗病毒治疗用药时机：发病48小时内使用效果最佳，可显著缩短病程（约1-2天）、降低重症风险；对发病＞48小时的重症或高危患者（如孕妇、慢性基础病患者），仍应尽早使用，获益可能持续。药物选择及用法：1.奥司他韦（神经氨酸酶抑制剂）：首选药物，对甲型、乙型流感均有效。成人剂量：75mg，每日2次，疗程5天；儿童剂量：体重＜15kg者30mgbid，15-23kg者45mgbid，23-40kg者60mgbid，＞40kg者75mgbid，疗程5天。肾功能不全者需调整剂量（肌酐清除率＜30ml/min时，75mgqd）。2.玛巴洛沙韦（帽依赖型核酸内切酶抑制剂）：单剂量口服，成人40mg（体重＜80kg）或80mg（体重≥80kg），12岁以上儿童（体重≥40kg）40mg，疗程仅需1次。优点是服药方便，对奥司他韦耐药株可能有效；缺点是妊娠、哺乳期女性及严重肝肾功能不全者慎用（数据有限）。3.扎那米韦（神经氨酸酶抑制剂）：经口吸入给药，成人及7岁以上儿童10mg（2吸），每日2次，疗程5天。禁用于哮喘或COPD患者（可能诱发支气管痉挛）。4.帕拉米韦（神经氨酸酶抑制剂）：静脉注射，成人300-600mg，每日1次，疗程1-5天；儿童10mg/kg，每日1次。适用于无法口服或吸入药物的患者（如呕吐、意识障碍）。特殊人群用药：-孕妇：优先选择奥司他韦（妊娠期安全等级C，但甲流重症风险高于药物风险），扎那米韦可作为替代（吸入给药，全身暴露少）。-哺乳期女性：奥司他韦乳汁中浓度极低，无需暂停哺乳；玛巴洛沙韦缺乏哺乳期数据，建议用药期间暂停哺乳。-儿童：1岁以上可使用奥司他韦，12岁以上可使用玛巴洛沙韦；＜7岁儿童避免使用扎那米韦（可能诱发窒息）。（三）对症治疗1.退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g，每6-8小时1次，每日≤4g；儿童10-15mg/kg，每4-6小时1次，每日≤5次）或布洛芬（成人0.2-0.4g，每6-8小时1次；儿童5-10mg/kg，每6-8小时1次）。避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征，尤其儿童）。2.止咳祛痰：干咳明显者可选用右美沙芬（成人15-30mg，每日3-4次；儿童0.5-1mg/kg，每日3-4次）；痰黏难咳者可用愈创甘油醚（成人100-200mg，每日3-4次）或氨溴索（成人30mg，每日3次；儿童1.2-1.6mg/kg，每日3次）。3.缓解鼻充血：鼻塞严重者可短期（≤7天）使用伪麻黄碱（成人30-60mg，每日3-4次；儿童0.5-1mg/kg，每日3-4次），高血压、冠心病患者慎用。（四）重症及并发症处理1.呼吸支持：氧疗目标为维持血氧饱和度≥95%（慢性缺氧患者≥90%）；经鼻导管或面罩吸氧无效时，及时给予无创正压通气（NIPPV）；若出现呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）或NIPPV失败，需尽早气管插管机械通气，采用肺保护性策略（潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH₂O）。2.循环支持：休克患者需快速补液（晶体液500-1000ml/小时，目标尿量＞0.5ml/kg/h），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg）。3.并发症治疗：-细菌性肺炎：根据痰培养或血培养结果选择抗生素（如肺炎链球菌首选β-内酰胺类，金黄色葡萄球菌首选万古霉素）。-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：除机械通气外，可考虑俯卧位通气、肺复张手法；严重者可联合使用激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程≤7天）。-脑炎/脑膜炎：予甘露醇降颅压（0.5-1g/kg，每6-8小时1次），必要时静脉注射丙种球蛋白（0.4g/kg/d，疗程3-5天）。五、预防措施（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防甲流最有效的手段，可降低50%-80%的发病风险，对高危人群可降低30%-70%的重症风险。-推荐人群：6月龄以上所有无禁忌证者，重点接种对象为儿童（6月龄-5岁）、老年人（≥65岁）、孕妇、慢性病患者、医务人员及托幼机构/学校工作人员。-接种时间：我国推荐9-11月完成接种（流行季前1-2个月），流行季内仍可接种（疫苗保护期约6-8个月）。-疫苗类型：包括三价灭活疫苗（IIV3）、四价灭活疫苗（IIV4）和三价减毒活疫苗（LAIV3）。灭活疫苗适用于6月龄以上人群（包括孕妇）；减毒活疫苗为鼻喷式，适用于2-49岁健康人群（孕妇、免疫缺陷者禁用）。-禁忌证：对疫苗成分（如鸡蛋、庆大霉素）过敏者；患未控制的癫痫或其他严重神经系统疾病者；急性发热期患者（暂缓接种）。（二）药物预防仅用于未接种疫苗或接种后2周内（抗体未产生）的高暴露人群（如密切接触甲流患者的高危个体），不能替代疫苗。-药物选择：奥司他韦（成人75mgqd，儿童按治疗剂量的半量），疗程7天（接触后48小时内启动效果最佳）；玛巴洛沙韦（成人40mg或80mg单剂）可作为替代。（三）非药物预防1.个人防护：流行季减少去人群密集场所（如商场、影院），必要时佩戴医用外科口罩；咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡，避免用手直接接触口鼻眼。