骨性关节炎诊疗指南

骨性关节炎诊疗指南骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑及关节周围组织炎症反应为特征的慢性进展性关节疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁的关节。其诊疗需结合临床表现、辅助检查及患者个体情况，采取多模式、分阶段的综合管理策略。一、诊断要点（一）临床表现1.症状：-疼痛：为最常见症状，多呈隐匿性、持续性钝痛，活动后加重（如上下楼梯、久站），休息后缓解；晚期可出现静息痛或夜间痛。疼痛部位与受累关节相关，膝OA多为髌股关节或关节间隙痛，髋OA常表现为腹股沟区、臀部或大腿内侧放射痛，手OA以远端指间关节（DIP）或近端指间关节（PIP）为主。-活动受限：早期因疼痛或关节僵硬导致活动范围减小，晚期可因软骨丢失、骨赘形成或关节畸形（如膝内翻/外翻、拇外翻）出现明显功能障碍，表现为行走困难、抓握无力等。-晨僵：晨起或长时间静止后关节僵硬，持续时间通常＜30分钟（区别于类风湿关节炎的长时间晨僵），活动后缓解。2.体征：-关节肿胀：多因滑膜增生、关节腔积液或骨赘形成（如Heberden结节、Bouchard结节）所致，触诊可及局部皮温轻度升高（非感染性炎症）。-压痛：关节间隙、骨赘形成部位或韧带附着点按压痛阳性，如膝OA髌股关节或内侧间隙压痛。-骨擦音（感）：关节活动时因软骨破坏、表面不平整，可闻及或触及摩擦感，以膝关节多见。-畸形与稳定性下降：晚期可见膝内翻（“O型腿”）或外翻（“X型腿”）、髋关节活动度减少（如内旋受限）、手指关节尺偏或天鹅颈畸形。（二）辅助检查1.影像学检查：-X线检查：为OA的首选筛查手段，典型表现包括关节间隙狭窄（非对称性，以承重区为著）、软骨下骨硬化、骨赘形成（边缘性骨赘）、软骨下囊性变。Kellgren-Lawrence（K-L）分级（0-4级）用于评估病变程度，4级为晚期（关节间隙消失、严重骨赘及畸形）。-MRI检查：可早期显示X线无法发现的软骨损伤（如局灶性缺损、分层）、骨髓水肿、滑膜炎症及半月板/韧带损伤，适用于症状与X线表现不匹配或需鉴别诊断（如半月板撕裂）的患者。-超声检查：可动态观察关节腔积液、滑膜增厚、骨赘及周围肌腱病变（如腱鞘炎），操作便捷，适合基层或床旁评估。2.实验室检查：-血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）多正常或轻度升高（区别于感染性或炎症性关节炎）。-自身抗体（如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体）阴性，尿酸检测用于排除痛风性关节炎。-关节液检查（必要时）：外观清亮或淡黄色，黏稠度正常，白细胞计数＜2000/μL（以单核细胞为主），无晶体或病原体（区别于感染或晶体性关节炎）。（三）诊断标准参照美国风湿病学会（ACR）2019年修订标准，结合症状、体征及影像学表现：-膝OA：近1个月反复膝关节痛，合并以下3项中≥2项：①年龄≥50岁；②晨僵＜30分钟；③活动时有骨擦音；或X线显示骨赘形成。-髋OA：近1个月反复髋关节痛，合并以下3项中≥2项：①ESR≤20mm/h；②活动时内旋受限；③髋关节晨僵＜60分钟；或X线显示骨赘形成、关节间隙狭窄。-手OA：近1个月反复手关节痛/僵硬/肿胀，合并以下4项中≥3项：①DIP、PIP、第一腕掌关节（CMC1）中≥2个关节骨性膨大；②DIP膨大关节数＜2个；③掌指关节（MCP）无肿胀；④X线显示至少1个DIP或PIP骨赘。二、治疗原则与方案治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展，需根据患者年龄、病变部位、严重程度及合并症制定个体化方案。（一）非药物治疗（基础治疗）1.患者教育与行为干预：-向患者解释OA的慢性病程及可控性，强调“动静结合”的重要性，避免长时间跑跳、爬山、深蹲等加重关节负荷的活动；建议选择游泳、骑自行车（低阻力）、平地慢走等低冲击运动。-指导疼痛日记记录（疼痛时间、诱因、缓解方式），帮助识别加重因素。2.运动康复：-关节活动度训练：每日进行主动/被动关节屈伸训练（如膝关节伸膝-屈膝至最大范围，保持5秒，重复10次），预防关节僵硬。-肌肉力量训练：针对受累关节周围肌肉（如膝OA的股四头肌），采用等长收缩（静蹲，靠墙站立，膝屈30°，保持30秒，重复5组）或抗阻训练（弹力带踝部牵拉），增强关节稳定性。-平衡与协调性训练：适用于老年患者，如单腿站立（每次30秒，双侧交替）、提踵练习，降低跌倒风险。3.体重管理：-体重指数（BMI）＞25kg/m²的患者需减重，目标BMI≤24kg/m²。研究显示，体重每减轻1kg，膝关节压力可减少4kg（上下楼梯时），显著缓解疼痛并延缓进展。-推荐低热量饮食（每日减少500-750kcal）联合有氧运动（每周150分钟中等强度），避免快速减重导致肌肉流失。4.辅助器具与物理治疗：-辅助器具：膝内翻患者可使用外侧楔形鞋垫（5°-10°）或膝关节矫形支具（如O型腿使用内侧支撑支具），分散承重区压力；步行时建议使用对侧手杖（高度为患者身高的1/2-2/3，手腕自然下垂时手杖顶端达腕横纹），减少患侧关节负荷。-物理治疗：-热疗（如热敷、蜡疗）：通过改善局部血液循环缓解肌肉痉挛，适用于慢性疼痛期（急性炎症期避免）。-冷疗（冰袋包裹毛巾外敷10-15分钟）：用于急性肿胀或疼痛发作时减轻炎症反应。-经皮电神经刺激（TENS）：通过低频电流刺激神经，阻断痛觉传导，推荐频率2-100Hz，强度以患者耐受为限，每日20-30分钟。（二）药物治疗1.局部用药：-外用非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，直接作用于局部，全身副作用少，推荐用于轻中度疼痛或口服NSAIDs禁忌（如胃肠道溃疡、心血管高风险）患者。用法：凝胶剂每次2-4g（覆盖疼痛区域），每日3-4次；贴膏每12小时更换1次，连续使用不超过2周。-关节腔注射：-玻璃酸钠：通过补充关节滑液黏弹性、营养软骨及抗炎作用缓解疼痛，适用于中重度膝OA（K-L2-3级）。推荐每周1次，连续5次为1疗程，间隔6个月可重复。-糖皮质激素：短期（＜3个月）缓解急性炎症（如关节肿胀、积液），常用曲安奈德20-40mg/次，每年注射不超过3-4次（避免软骨损伤风险）。注射前需严格无菌操作，排除感染性关节炎。2.全身用药：-NSAIDs：为中重度疼痛的一线选择，需根据患者风险分层选择：-胃肠道低风险（无溃疡史、未联用抗凝药）：非选择性NSAIDs（如布洛芬0.4-0.6gtid，萘普生0.25gbid）。-胃肠道高风险：选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgqd/bid），可联用质子泵抑制剂（PPI）预防溃疡。-心血管高风险：避免使用罗非昔布、依托考昔（≥60mg），优先选择萘普生（≤1g/d）或低剂量塞来昔布（≤200mg/d）。-注意事项：避免两种NSAIDs联用，疗程不超过3个月，定期监测肾功能（尤其老年或脱水患者）。-缓解症状的慢作用药物（SYSADOA）：-氨基葡萄糖：可能通过促进软骨基质合成发挥作用，推荐硫酸氨基葡萄糖（1500mg/d，分2-3次口服），疗程≥3个月。证据显示对轻中度OA疼痛缓解有效，但需长期使用（＞6个月）。-双醋瑞因：通过抑制IL-1β减少软骨降解，改善疼痛及功能，初始剂量50mgqd（减少腹泻副作用），1周后增至50mgbid，疗程≥3个月。-阿片类药物：仅用于NSAIDs及SYSADOA无效的重度疼痛患者，推荐弱阿片类（如曲马多50-100mgq6-8h），避免长期使用（＞3个月）以防依赖及便秘、头晕等副作用。（三）手术治疗适用于规范保守治疗无效、疼痛严重影响生活质量或出现关节畸形/功能丧失的患者。1.关节镜手术：-适应症：关节内游离体、半月板撕裂（尤其是年轻患者）或滑膜增生明显者。-操作：通过微创清除游离体、修整破损半月板及增生滑膜，短期（6-12个月）缓解疼痛，但对软骨修复无显著作用，不推荐用于晚期OA（K-L4级）。2.截骨术：-适应症：年轻（＜60岁）、单间室受累（如膝内侧间室OA合并内翻畸形）、关节韧带稳定的患者。-术式：膝OA常用胫骨高位截骨术（HTO），通过调整下肢力线（内翻畸形行外侧截骨），将负荷从病变间室转移至正常间室，延缓关节置换时间。术后需严格制动6-8周，逐步恢复负重。3.关节置换术：-适应症：晚期OA（K-L3-4级），表现为持续性静息痛、关节活动度＜90°（膝）或无法完成日常活动（如穿衣、行走＜500米）。-术式选择：-膝OA：全膝关节置换（TKA）为金标准，适用于多间室受累或严重畸形；单间室置换（UKA）适用于单侧间室病变且韧带功能正常者。-髋OA：全髋关节置换（THA）可显著改善疼痛及功能，人工关节材料首选陶瓷-陶瓷或金属-聚乙烯界面（耐磨性能好）。-术后管理：早期（术后24-48小时）在康复师指导下进行股四头肌收缩、踝泵运动及助行器辅助行走，预防深静脉血栓（需联用低分子肝素）；术后3个月内避免深蹲、盘腿（髋置换）或过度屈膝（膝置换），6个月后可恢复低强度运动（如散步、游泳）。三、特殊人群管理1.老年患者：多合并心脑血管疾病、肾功能减退，优先选择外用NSAIDs或局部注射，口服NSAIDs需减量（如塞来昔布100mgqd），避免联用利尿剂（增加肾损伤风险）。2.糖尿病患者：需严格控制血糖（HbA1c＜7%），因高血糖可加速软骨降解；关节腔注射激素后监测血糖（可能短期升高）。3.孕妇及哺乳期女性：避免使用NSAIDs（妊娠晚期禁用），推荐物理治疗、外用辣椒碱软膏（0.025%）缓解疼痛。四、随访与疗效评估-初始治疗后4-6周评估疗效，通过视觉模拟评分（VAS，0-10分