医患协同决策模式中的健康素养提升策略

医患协同决策模式中的健康素养提升策略演讲人01医患协同决策模式中的健康素养提升策略02引言：医患协同决策与健康素养的内在逻辑与时代必然03当前医患协同决策中健康素养的瓶颈与挑战04医患协同决策模式下健康素养提升的多维策略05总结与展望：回归“以人为中心”的医疗本质目录01医患协同决策模式中的健康素养提升策略02引言：医患协同决策与健康素养的内在逻辑与时代必然引言：医患协同决策与健康素养的内在逻辑与时代必然在临床一线工作的十余年间，我见证了无数医患互动的场景：一位肺癌晚期患者面对靶向治疗与化疗的选择，攥着知情同意书的手微微颤抖，却因无法理解“中位生存期”“不良反应发生率”等专业术语而难以做出符合自身意愿的决定；一位糖尿病母亲在医生讲解胰岛素治疗方案时，频频点头却记不住注射剂量与时间，最终导致血糖控制不佳；更有甚者，部分患者因对疾病认知的偏差，将“观察等待”视为“医生推诿”，将“治疗风险”误解为“医疗事故”，引发不必要的医患矛盾。这些场景背后，折射出一个核心命题：在“以患者为中心”的现代医疗理念下，医患协同决策（SharedDecision-Making,SDM）的实现，离不开患者健康素养（HealthLiteracy）的坚实支撑。引言：医患协同决策与健康素养的内在逻辑与时代必然医患协同决策是指医务人员与患者共同参与医疗决策的过程，通过充分的信息共享、价值观澄清和方案讨论，最终达成符合患者个体偏好的治疗选择。而健康素养则是个体获取、理解、评估和应用健康信息，并据此做出明智决策的能力。两者并非简单的“工具-目标”关系，而是相互嵌入、动态共生的有机整体：健康素养是SDM的“基石”，缺乏素养的患者难以有效参与决策；SDM则是健康素养的“实践场”，在协同决策的过程中，患者的健康素养得以进一步激活与提升。正如世界卫生组织（WHO）在《健康素养全球行动报告（2023）》中所强调：“健康素养不仅是个人健康的‘助推器’，更是实现优质医疗服务的‘桥梁’，而医患协同决策正是这座桥梁上最重要的‘连接点’。”引言：医患协同决策与健康素养的内在逻辑与时代必然当前，我国医疗体系正从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转型，分级诊疗、价值医疗等理念的推进，使得患者从“被动接受者”转变为“主动参与者”的角色转变成为必然趋势。然而，国家卫健委2022年发布的《中国居民健康素养监测报告》显示，我国居民健康素养水平仅为25.4%，其中“基本医疗素养”和“慢性病管理素养”得分更低。这种健康素养的普遍不足，直接制约了SDM的有效实施：患者可能因信息理解偏差而做出非理性选择，医务人员可能因沟通成本过高而简化决策过程，最终导致医疗决策与患者实际需求脱节。因此，在医患协同决策模式下构建系统化、全周期的健康素养提升策略，不仅是提升医疗质量与安全的关键路径，更是实现“健康中国2030”战略目标的必然要求。03当前医患协同决策中健康素养的瓶颈与挑战当前医患协同决策中健康素养的瓶颈与挑战深入分析医患协同决策中健康素养的制约因素，需要从患者、医务人员、系统环境三个维度展开，唯有精准识别“病灶”，才能“对症下药”。患者层面：认知、技能与心理的三重困境健康知识匮乏与认知偏差的普遍性我国居民健康素养存在显著的“城乡差异”“年龄差异”和“疾病类型差异”。农村地区居民健康素养水平仅为15.6%，远低于城市（30.6%）；65岁以上老年人因生理机能退化，信息获取与理解能力较弱，健康素养不足率达70%；慢性病患者中，仅32%能正确理解“血糖控制目标”“药物作用机制”等核心知识。更值得关注的是，认知偏差问题突出：部分患者将“偏方”“保健品”等同于正规治疗，对循证医学信息持怀疑态度；部分患者因对疾病进展的恐惧，过度依赖医生决策，放弃自身参与权。患者层面：认知、技能与心理的三重困境健康信息处理与应用能力的结构性缺失即便患者获取了健康信息，也常面临“理解-评估-应用”的三重障碍。理解层面，医学术语的“专业壁垒”难以突破：如“心肌缺血”对非专业患者而言，可能仅被理解为“心脏不舒服”，而非“冠状动脉供血不足”的病理状态；评估层面，面对网络上海量的碎片化信息（如短视频、社交平台内容），患者缺乏甄别信息真伪的能力，易被“伪科学”误导；应用层面，即使理解了治疗方案，也常因“行动计划缺失”导致依从性下降——例如，高血压患者知晓“需长期服药”，却因忘记服药时间、无法识别药物副作用而中断治疗。患者层面：认知、技能与心理的三重困境决策参与意愿与自我效能感的心理制约心理因素是健康素养影响SDM的重要中介。一方面，部分患者因“知识权威”的心理暗示，认为“医生的决定就是最好的”，主动放弃参与决策，这种“决策回避”在老年患者及文化程度较低群体中尤为明显；另一方面，即便患者有参与意愿，也常因“决策焦虑”而退缩——如一位乳腺癌患者在面对“保乳术”与“乳房切除术”选择时，因担心“选错方案影响生存期”而陷入决策瘫痪，最终将选择权完全交给医生。医务人员层面：沟通能力与角色认知的双重局限健康素养评估与沟通技巧的系统不足多数医务人员在临床工作中缺乏对患者健康素养的主动评估意识。一项针对三甲医院医生的调查显示，仅18%的医生会在接诊时常规使用NewestVitalSign（NVS）或RapidEstimateofAdultLiteracyinMedicine（REALM）等工具评估患者素养；超过60%的医生承认，在沟通中“很少考虑患者的文化程度和信息理解能力”。沟通技巧方面，“告知式”仍为主要模式：医生习惯使用专业术语、单向输出信息，而非通过“回授法（Teach-back）”“决策辅助工具”等患者可理解的方式共建决策。医务人员层面：沟通能力与角色认知的双重局限健康素养提升意识的认知偏差部分医务人员将“健康素养提升”等同于“健康教育宣传”，认为其属于“额外任务”，而非SDM的核心环节。在临床时间压力下，医生常简化决策沟通过程，例如仅告知治疗方案“有效率高”，而未解释“有效率”的具体含义（如“60%的患者症状改善”）、“个体差异”及“潜在风险”。这种“重治疗决策、轻素养培育”的思维，导致患者在未充分理解信息的情况下被迫“被动决策”。医务人员层面：沟通能力与角色认知的双重局限跨文化沟通与价值观识别能力的薄弱我国是多民族、多文化国家，不同地域、宗教、文化背景的患者对健康和疾病的认知存在差异。例如，部分少数民族患者因传统信仰，可能对现代医学的“器官移植”“疫苗接种”存在抵触；部分老年患者更看重“家庭意见”而非“个人偏好”。然而，医务人员普遍缺乏跨文化沟通训练，难以识别患者的隐性价值观，导致决策方案与患者真实需求错位。系统与环境层面：资源分配与政策支持的碎片化健康素养教育的碎片化与同质化当前我国健康素养教育存在“重形式、轻实效”“重普及、轻个性”的问题。社区医院的健康讲座多以“发放宣传册、播放视频”为主，内容泛化（如“常见慢性病防治”），未针对不同疾病（如糖尿病、肿瘤）、不同人群（如儿童、孕妇）的决策需求设计个性化内容；医院内的术前谈话、出院指导等环节，常因时间紧张而流于形式，未能根据患者的健康素养水平动态调整教育策略。系统与环境层面：资源分配与政策支持的碎片化数字化工具应用的“数字鸿沟”与“效率悖论”尽管互联网医疗、健康APP等数字化工具为健康素养提升提供了新途径，但“数字鸿沟”问题凸显：我国60岁及以上老年网民占比仅为14.3%，农村地区网民互联网使用率不足50%，这部分群体难以通过线上渠道获取信息；同时，部分数字化工具存在“功能冗余”问题——如某些决策辅助APP界面复杂、操作繁琐，反而增加了患者的信息处理负担，违背了“简化决策”的初衷。系统与环境层面：资源分配与政策支持的碎片化政策保障与激励机制的双重缺失健康素养提升作为系统性工程，需要政策、资金、考核等多维度支撑。然而，目前我国尚未将“医患协同决策中的健康素养提升”纳入医院绩效考核体系，医务人员缺乏开展相关工作的动力；医保支付政策中对“决策辅助服务”“健康素养教育”的覆盖不足，导致医院难以投入资源开发标准化工具；跨部门协作（如卫健、教育、媒体）机制尚未健全，健康素养传播未能形成“医-校-社-媒”联动的生态网络。04医患协同决策模式下健康素养提升的多维策略医患协同决策模式下健康素养提升的多维策略针对上述瓶颈，构建“患者赋能-医务人员转型-系统支撑”三位一体的健康素养提升策略，需从认知、技能、环境三个层面协同发力，实现“素养提升-决策参与-健康结局”的正向循环。患者赋能：构建“认知-技能-行为”三维素养提升路径患者是健康素养提升的核心主体，其赋能过程需遵循“从基础认知到主动决策”的递进规律，通过分层教育、技能训练与行为干预，实现从“被动接受”到“主动参与”的角色转变。患者赋能：构建“认知-技能-行为”三维素养提升路径基础认知层：打造“精准化、场景化”的信息传递体系（1）术语转化与信息可视化：建立医学术语“转译库”，将专业术语转化为患者易懂的生活化语言（如“心肌缺血”转译为“心脏的‘粮食’（血液）不够用了”）；推广信息可视化工具，如采用“决策树图”展示不同治疗方案的路径与结局（如“手术→恢复期3个月→80%成功率”vs.药物治疗→每日服药→50%症状改善率”），通过颜色、图标简化复杂信息。（2）分层分类的内容设计：针对不同疾病特征设计“决策核心信息包”——如肿瘤患者需包含“分期含义”“治疗选项”“生存数据”“副作用管理”四类核心信息；慢性病患者需突出“目标值”“自我监测方法”“紧急情况处理”等实用内容；针对老年患者，采用大字体、高对比度的纸质材料，配合语音讲解，降低信息获取门槛。患者赋能：构建“认知-技能-行为”三维素养提升路径基础认知层：打造“精准化、场景化”的信息传递体系（3）价值观澄清工具的应用：开发“患者价值观卡片”，通过排序（如“延长生命”“提高生活质量”“避免治疗痛苦”“减少医疗费用”）、情景模拟（如“如果治疗可能导致3个月无法自理，您是否愿意接受？”）等方式，帮助患者明确自身优先需求，为决策提供价值锚点。2.实践技能层：构建“模拟训练-同伴支持-家庭联动”的能力培养模式（1）模拟决策训练：在医疗场景中引入“角色扮演”和“情景模拟”，如通过标准化患者（SP）模拟“医生沟通”场景，让患者练习提问技巧（如“这种治疗对我的日常生活有什么影响？”“有没有其他副作用更小的选项？”）；开发“决策模拟APP”，患者可在虚拟环境中体验不同决策方案的短期与长期结局，增强决策信心。患者赋能：构建“认知-技能-行为”三维素养提升路径基础认知层：打造“精准化、场景化”的信息传递体系（2）同伴支持小组：建立“同病种患者决策支持社群”，邀请“成功决策者”（如通过规范治疗病情稳定的患者）分享经验，采用“经验复述”“问题答疑”等形式，降低患者的决策焦虑；针对肿瘤等重大疾病，组织“决策工作坊”，由医务人员引导患者共同讨论决策难点，形成集体智慧。（3）家庭赋能计划：将患者家属纳入健康素养提升体系，开展“家属沟通技巧培训”，指导家属如何协助患者理解信息（如“复述医生的关键信息”）、表达需求（如“帮患者记录想问的问题”）；对于行动不便或认知能力较弱的患者，推行“家庭决策代理人”制度，明确授权范围与决策流程，确保患者意愿得到尊重。患者赋能：构建“认知-技能-行为”三维素养提升路径行为决策层：建立“评估-反馈-强化”的闭环管理机制（1）动态素养评估：在决策前采用5-10分钟的快速评估工具（如单题版“健康素养量表”：”您如何理解医生向您解释的病情和治疗选项？“），根据评估结果（“完全理解”“部分理解”“难以理解”）调整沟通策略；对评估为“难以理解”的患者，启动“一对一健康导师”制度，由经过培训的护士或社工提供额外指导。（2）决策后反馈与强化：在患者做出决策后，发放“决策日记”模板，引导患者记录决策理由、预期效果及实际感受；通过电话随访、线上社群等方式，定期收集患者决策执行中的问题（如“服药后出现皮疹如何处理”），及时提供支持，强化“主动决策-积极反馈”的正向体验。（3）长期随访与素养迭代：针对慢性病患者，建立“健康素养-决策参与”动态档案，在每次随访中评估患者素养水平变化（如是否新增对“新药适应症”“并发症预防”的理解），并据此更新教育内容，实现素养提升与疾病进展的同步适配。010302医务人员转型：打造“沟通-引导-支持”的协同决策能力医务人员是健康素养提升的“引导者”，其能力转型需从“信息传递者”向“决策促进者”转变，通过素养评估、沟通优化与工具应用，构建“以患者为中心”的协同决策模式。医务人员转型：打造“沟通-引导-支持”的协同决策能力沟通技巧升级：重构“共建式”医患对话模式（1）动机性访谈（MI）技术的应用：针对决策回避型患者，通过开放式提问（“您对这次治疗有什么顾虑吗？”）、共情式回应（“理解您的担心，换作是我也会犹豫”）、自我效能感强化（“您之前能坚持按时服药，相信这次也能做出适合自己的选择”）等技巧，激发患者参与决策的内在动机。（2）“回授法（Teach-back）”的标准化执行：在信息传递后，要求患者用自己的话复述关键内容（如“您能告诉我，我们刚才讨论的治疗方案需要注意什么吗？”），若复述不准确，需重新调整表达方式，直至患者完全理解；研究显示，回授法可将患者信息理解正确率提升至85%以上。医务人员转型：打造“沟通-引导-支持”的协同决策能力沟通技巧升级：重构“共建式”医患对话模式（3）“暂停-提问-确认”沟通框架：在复杂决策沟通中，采用“暂停”（每5-10分钟暂停信息输出）、“提问”（“您觉得哪些信息对您最重要？”）、“确认”（“我们刚才讨论的三个选项，您更倾向于哪一个？”）三步法，确保沟通节奏与患者的信息处理能力匹配。医务人员转型：打造“沟通-引导-支持”的协同决策能力健康素养评估：建立“工具化、常态化”的识别机制（1）评估工具的本土化应用：推广国际通用健康素养量表（如NVS、REALM）的中文版，并结合我国文化特点开发本土化工具（如“中国居民健康素养快速评估量表”），涵盖“信息获取”“理解应用”“决策参与”三个维度；在电子病历系统中嵌入“健康素养评估模块”，实现接诊时自动提醒医生进行评估。（2）高风险患者的精准识别：对以下重点人群实施“素养预警”：低文化程度（小学及以下）、老年患者（≥65岁）、慢性病急性发作期、多病共存患者、首次接受重大治疗的患者；对高风险患者，启动“多学科协作决策模式”（MDT+SDM），由医生、护士、药师、社工共同参与，提供立体化支持。（3）评估结果的动态应用：将健康素养评估结果纳入患者“决策风险分层”，对“低素养”患者延长沟通时间、增加辅助工具使用（如决策视频、图解手册）；对“高素养”患者，可提供更详细的循证医学数据，鼓励其参与方案优化。医务人员转型：打造“沟通-引导-支持”的协同决策能力决策支持工具：构建“循证化-个性化”的辅助体系（1）标准化决策辅助工具（DAs）的开发：针对肿瘤、心血管疾病等重大疾病，联合临床专家、患者代表、健康传播学者开发“决策辅助包”，包含“选项对比表”（列出不同治疗的获益、风险、成本）、“患者故事视频”（真实患者的决策经历与结局）、“决策checklist”（确保患者已理解核心信息）；研究证实，使用DAs的患者决策满意度可提升40%，决策后悔率降低30%。（2）临床决策支持系统（CDSS）的素养适配：在电子病历系统中嵌入“SDM模块”，当医生开具特定治疗方案时，系统自动弹出该方案的“患者版解读”（简化版说明、常见问题解答），并提示医生需与患者讨论的关键点（如“是否告知患者预后？”“是否讨论替代疗法？”）；对医生未启动SDM的情况，系统自动提醒并记录原因。医务人员转型：打造“沟通-引导-支持”的协同决策能力决策支持工具：构建“循证化-个性化”的辅助体系（3）多学科协作中的角色分工：明确SDM中不同医务人员的职责分工——医生负责医学信息的准确传递，护士负责生活指导与技能培训（如胰岛素注射、伤口护理），药师负责药物副作用管理，社工负责心理支持与资源链接；通过“决策会议”形式，让患者与多学科团队面对面沟通，确保信息传递的全面性与一致性。系统支撑：构建“教育-服务-保障”的协同生态健康素养提升需依赖系统环境的支撑，需通过政策引导、资源整合与数字化赋能，构建“医院-社区-家庭-社会”联动的立体化支持网络。1.分层健康教育体系：打造“全生命周期-全疾病谱系”的素养培育网络（1）社区层面：基础素养普及：将健康素养教育纳入基本公共卫生服务，由社区医生针对高血压、糖尿病等常见慢性病开展“决策技能培训”，重点教授“如何读懂化验单”“如何与医生有效沟通”等实用技能；结合“健康中国行动”，在社区设立“健康素养角”，提供图文并茂的决策工具书、模型教具等资源。（2）医院层面：专科素养深化：二级以上医院需设立“健康素养促进中心”，针对住院患者开展“术前决策教育”“化疗方案选择指导”等专科化服务；将健康素养教育纳入“临床路径管理”，明确不同病种、不同阶段的必修内容与考核标准；对医务人员定期开展“SDM与健康素养”专项培训，纳入继续教育学分要求。系统支撑：构建“教育-服务-保障”的协同生态（3）社会层面：素养文化传播：联合媒体机构制作“医患决策科普节目”（如《医生，我想知道》），通过真实案例演示SDM流程；在中小学开设“健康素养选修课”，从小培养信息获取与决策能力；利用“世界患者安全日”“健康素养宣传月”等节点，开展公众教育活动，提升全社会对SDM的认知。系统支撑：构建“教育-服务-保障”的协同生态数字化赋能平台：构建“线上-线下融合”的素养提升载体（1）智能化决策辅助工具开发：依托互联网医院开发“SDM小程序”，具备“素养测评”“方案对比”“决策记录”等功能——患者输入疾病信息后，系统自动生成个性化决策辅助材料；通过AI语音交互功能，为老年患者提供“语音版”信息解读；建立“决策后随访”模块，根据患者执行情况推送提醒（如“今天该复查血糖了，记得记录数据哦”）。（2）远程教育与远程决策支持：针对偏远地区患者，通过“5G+远程医疗”开展“跨区域SDM会诊”，由三甲医院专家与基层医生共同为患者提供决策支持；开发“在线健康素养课程”，涵盖“慢性病管理”“用药安全”“就医技巧”等模块，患者可随时学习并参与在线答疑。系统支撑：构建“教育-服务-保障”的协同生态数字化赋能平台：构建“线上-线下融合”的素养提升载体（3）数据驱动的精准干预：建立“健康素养大数据平台”，整合患者素养评估数据、决策行为数据、健康结局数据，通过机器学习分析“素养水平-决策参与度-健康结局”的关联规律，为不同患者群体推送定制化干预方案（如对“低素养+高决策后悔风险”患者，重点加强决策后支持）。系统支撑：构建“教育-服务-保障”的协同生态政策与资源保障：完善“激励-约束-协同”的制度环境（1）纳入绩效考核与医保支付：将“医患协同决策执行率”“患者健康素养提升率”纳入医院绩效考核指标，权重不低于5%；在医保支付政策中增设“SDM服务项目”，对使用决策辅助工具、开展多学科协作决策的医疗服务给予单独付费，激励医院主动开展相关工作。（2）跨部门协作机制建设：由国家卫健委牵头，联合教育部、国家广电总局、国家医保局等部门建立“健康素养提升跨部门联席会议制度”，统筹推进“医-校-社-媒”资源整合；设立“健康素养提升专项基金”，支持医疗机构开发决策辅助工具、开展医务人员培训、建设数字化教育平台。（3）社会力量参与引导：鼓励社会组织、企业参与健康素养提升项目，如公益组织开发“患者决策手册”，医药企业资助决策辅助工具研发（需确保内容客观中立）；建立“健康素养促进志愿者”队伍，招募医学生、退休医务人员等开展社区健康科普与决策支持服务。系统支撑：构建“教育-服务-保障”的协同生态政策与资源保障：完善“激励-约束-协同”的制度环境四、实践案例与效果验证：以某三甲医院肿瘤科SDM联合健康素养提升项目为例为验证上述策略的有效性，笔者所在团队于2021-2023年在某三甲医院肿瘤科开展了“SDM联合健康素养提升”试点项目，现将实施路径与效果总结如下，以期为同行提供参考。项目背景与目标该项目聚焦肺癌、乳腺癌、结直肠癌三大高发肿瘤，旨在通过“患者赋能-医务人员转型-系统支撑”的综合策略，提升患者健康素养水平，促进SDM有效落地，最终改善患者决策质量与治疗结局。核心目标为：患者健康素养提升率≥30%，SDM执行率≥80%，患者决策满意度≥85%，治疗依从性提高≥25%。具体实施路径患者赋能层面No.3-基础认知提升：开发《肿瘤患者决策核心信息手册》，包含“分期解读”“治疗选项对比”“副作用管理”三部分，采用漫画、流程图等形式；针对老年患者，录制“方言版”解读视频，通过科室电视循环播放。-技能训练强化：每周开展1次“肿瘤患者决策工作坊”，通过“角色扮演”（患者vs.医生）、“决策卡片排序”（选择“延长生命”或“提高生活质量”）、“经验分享”（康复患者讲述决策经历）等形式，提升患者决策技能。-家庭联动支持：建立“患者家属沟通群”，由专职护士每周推送“家属决策支持指南”（如“如何帮患者记录问题”“如何识别决策焦虑”）；每月组织1次“家属开放日”，邀请家属参与MDT讨论，明确其在决策中的角色。No.2No.1具体实施路径医务人员转型层面-沟通技巧培训：邀请国内SDM专家开展“动机性访谈”“回授法”工作坊，通过理论授课+情景模拟+反馈复盘的形式，培训科室医生、护士共50人；培训后进行OSCE（客观结构化临床考试）考核，合格者颁发“SDM沟通能力证书”。-评估工具应用：在电子病历系统中嵌入“NVS评估模块”，对肿瘤患者接诊时自动触发评估；对“低素养”患者，系统自动提示“需使用决策辅助工具+延长沟通时间”，并记录执行情况。-决策支持工具开发：联合临床专家、患者代表开发《肺癌治疗决策辅助包》，包含“靶向治疗vs.化疗选项对比表”（列出OR值、中位生存期、常见不良反应）、“患者故事视频”（5位真实患者的治疗经历与生活质量变化）、“决策checklist”（共10项，确保患者理解核心信息）。具体实施路径系统支撑层面-分层教育推进：在社区医院开展“肿瘤早筛与决策意识普及讲座”，覆盖居民2000人次；在医院层面设立“肿瘤健康素养促进门诊”，由专职医生提供“术前决策指导”“治疗方案选择咨询”等个性化服务。-数字化平台建设：开发“肿瘤SDM微信小程序”，具备“素养测评”（5分钟完成，生成素养报告）、“方案对比”（输入分期后自动推荐选项）、“决策记录”（患者可保存决策理由与预期目标）、“随访提醒”（按时推送复查、用药提醒）四大功能，上线1年注册用户达3000人。-政策保障落地：医院将“SDM执行率”（权重3%）、“患者健康素养提升率”（权重2%）纳入科室绩效考核；医保部门对使用《决策辅助包》的患者，给予每次200元的专项报销支持。效果评估与启示实施效果-健康素养提升：项目覆盖患者1200例，干预后健康素养评分从（12.3±3.5）分提升至（18.6±4.2）分（P<0.01），其中“信息理解能力”“决策参与意愿”提升最为显著。-SDM执行质量：SDM执行率从干预前的52.3%提升至89.7%，患者对治疗选项的知晓率从61.2%提升至92.5%，对自身价值观的表达率从45.8%提升至88.3%。-决策结局改善：患者决策满意度从73.6%提升至91.4%，决策后悔率从22.5%降至8.7%；治疗依从性（按时服药、定期复查、生活方式调整）从68.3%提升至89.1%；6个月无进展生存率（PFS）提高12.3%（P<0.05）。123效果评估与启示实践启示-素养提升需“因人而异”：项目发现，不同年龄、文化程度、疾病分期患者的素养提升路径存在差异——老年患者更依赖“面对面沟通+家属支持”，年轻