呼吸系统疾病患者营养支持个案护理

呼吸系统疾病患者营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，已婚，退休工人，因“咳嗽、咳痰伴喘息加重5天，食欲差3天”于202X年X月X日入院。主诉近5天受凉后咳嗽频次增加，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴活动后喘息，夜间不能平卧；近3天食欲明显减退，每日进食量仅为平时的1/2，偶有恶心，无呕吐，体重较1个月前下降3kg。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日）；高血压病史5年，口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-145/85-95mmHg；无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无食物、药物过敏史，吸烟30年（20支/日），已戒烟5年，少量饮酒（白酒50ml/次，1-2次/周）。（二）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，消瘦，体型匀称，自动体位，查体合作。身高170cm，体重52kg，体重指数（BMI）17.9kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，低于正常）；肱三头肌皮褶厚度10mm（男性正常范围12.5-16.5mm，低于正常）；上臂围24cm（男性正常范围26-32cm，低于正常）；腰围85cm，无水肿。呼吸系统：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称减弱；双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肝浊音界上移至右锁骨中线第6肋间；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；呼吸24次/分，节律规整，呼气相延长，伴轻度喘息。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；口腔黏膜完整，无溃疡，牙龈无出血，吞咽功能评估（洼田饮水试验Ⅱ级）：能顺利咽下30ml温水，但偶有呛咳。其他系统：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）实验室检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常20%-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。生化检查（入院当日）：总蛋白58g/L（正常65-85g/L），白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），总胆红素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），血尿素氮6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常57-111μmol/L），血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常137-147mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.35（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）32mmol/L（正常22-27mmol/L），剩余碱（BE）+4mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、代偿性呼吸性酸中毒。痰培养+药敏（入院第2天）：检出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感。（四）影像学检查胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增粗、紊乱，呈条索状改变，双下肺可见斑片状模糊影，肺野透亮度增加，膈肌位置下移，肋间隙增宽，符合COPD急性加重期合并肺部感染表现。胸部CT（入院第3天）：双肺小叶中心型肺气肿改变，双下肺支气管扩张伴炎症浸润，纵隔内未见肿大淋巴结，心包无积液，胸腔无积液。（五）营养风险评估采用NUTRIC评分量表评估：患者年龄68岁（1分），APACHEⅡ评分10分（2分，因存在发热、呼吸衰竭），SOFA评分3分（1分），存在严重疾病（AECOPD伴呼吸衰竭，2分），入住普通病房（0分），合计6分（≥5分为高营养风险），提示患者存在高营养风险，需立即启动营养支持治疗。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与AECOPD急性发作导致气道阻塞、肺通气/换气功能障碍、肺部感染有关；临床表现为SpO₂88%（未吸氧），PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，呼吸频率24次/分，伴喘息、呼气相延长，双下肺闻及湿性啰音。（二）营养失调：低于机体需要量与AECOPD急性发作期能量消耗增加（呼吸功增加、感染应激）、食欲减退（呼吸困难导致进食受限、炎症因子影响胃肠功能）、摄入不足有关；临床表现为BMI17.9kg/m²，白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，肱三头肌皮褶厚度10mm，上臂围24cm，近1个月体重下降3kg，近3天进食量减少50%。（三）活动无耐力与缺氧（PaO₂58mmHg）、营养不良（能量及蛋白质摄入不足）、呼吸功能障碍有关；临床表现为活动后喘息加重，夜间不能平卧，床上翻身需协助，无法自主完成洗漱等日常活动。（四）知识缺乏：与营养支持相关知识认知不足与患者及家属缺乏AECOPD疾病与营养关系的了解、未接受过系统营养指导有关；临床表现为患者认为“生病期间应清淡饮食，少吃肉蛋”，家属不知如何为患者准备高热量食物，对肠内营养制剂的使用存在顾虑。（五）有皮肤完整性受损的风险与营养不良（白蛋白28g/L，皮肤弹性差）、长期卧床（活动减少）、潮湿（出汗、痰液污染）有关；临床表现为患者皮肤干燥，弹性减退，骶尾部皮肤压红（按压后3秒内褪色）。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施个性化营养支持与呼吸功能护理，改善患者营养状况，纠正呼吸衰竭，增强活动耐力，预防并发症，促进患者康复，为出院后营养管理奠定基础。（二）具体目标短期目标（入院1周内）（1）气体交换：吸氧状态下SpO₂维持在92%-95%，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤60mmHg，呼吸频率降至18-22次/分，喘息缓解，双下肺湿性啰音减少。（2）营养状况：每日摄入总热量达到1500-1600kcal，蛋白质摄入≥0.8g/kg・d（约42g/d），体重维持在52kg以上，白蛋白升至30g/L，前白蛋白升至170mg/L，无恶心、腹胀等营养相关不良反应。（3）活动耐力：可自主床上坐起30分钟/次，每日3次，完成床上洗漱等简单活动无明显喘息。（4）知识掌握：患者及家属能说出营养支持对AECOPD康复的重要性，掌握2-3种高蛋白食物名称，了解肠内营养制剂的服用方法。（5）皮肤状况：骶尾部压红消退，皮肤保持完整、干燥，无压疮发生。长期目标（入院4周内）（1）气体交换：未吸氧状态下SpO₂≥90%，PaO₂≥65mmHg，PaCO₂≤55mmHg，呼吸频率16-20次/分，无喘息，双肺湿性啰音消失。（2）营养状况：每日摄入总热量达到1800-2000kcal，蛋白质摄入≥1.2g/kg・d（约62g/d），BMI升至18.5kg/m²以上（体重≥54kg），白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，营养相关指标恢复正常。（3）活动耐力：可室内步行50米/次，每日3次，休息5分钟后无明显气促，能自主完成穿衣、如厕等日常活动。（4）知识掌握：患者及家属能制定个性化饮食计划，掌握营养状况自我监测方法（如体重、食欲），了解出院后营养随访要求。（5）皮肤状况：全程无皮肤完整性受损，皮肤弹性改善。四、护理过程与干预措施（一）气体交换改善护理氧疗护理：采用鼻导管低流量吸氧，初始氧流量1.5L/min，氧浓度28%（氧浓度=21+4×氧流量），每小时监测SpO₂，维持在92%-95%；避免高浓度吸氧导致CO₂潴留加重，若SpO₂＞95%，适当降低氧流量至1L/min，若SpO₂＜92%，增至2L/min。每日更换鼻导管，清洁鼻腔，防止鼻腔黏膜干燥、损伤；入院第5天，患者未吸氧状态下SpO₂升至90%，改为按需吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）。呼吸功能训练：入院第2天开始指导腹式呼吸与缩唇呼吸：腹式呼吸时患者取半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起），用嘴缩唇呼气（腹部内陷），呼吸比1:2-1:3，每次10-15分钟，每日3次；缩唇呼吸时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，防止小气道过早塌陷，每次5-10分钟，每日3次。入院第10天，患者呼吸频率降至18-20次/分，呼气相延长改善。雾化吸入护理：遵医嘱给予沙丁胺醇0.5mg+异丙托溴铵0.5mg+生理盐水2ml雾化吸入，每日2次，雾化时患者取坐位，雾化器与地面垂直，雾量从中小剂量开始，逐渐增加，避免雾量过大导致不适；雾化后协助患者翻身、拍背（空心掌从下往上、从外向内叩击背部），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），促进痰液排出；入院第7天，患者痰液由黄稠转为稀薄，每日咳痰量降至10-15ml，双下肺湿性啰音明显减少。感染控制护理：遵医嘱静脉输注阿莫西林克拉维酸钾（1.2g/次，每8小时1次），严格执行无菌操作，观察用药后有无皮疹、腹泻等不良反应；保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温22-24℃，湿度50%-60%；指导患者咳嗽时用纸巾遮挡口鼻，用过的纸巾放入医用垃圾桶，防止交叉感染；入院第10天，患者体温降至36.8℃，血常规白细胞计数降至8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，感染得到有效控制。（二）营养支持护理营养支持途径选择：结合患者吞咽功能（洼田饮水试验Ⅱ级）、胃肠功能（肠鸣音正常，无呕吐、肠梗阻），优先选择肠内营养支持，以经口进食为主，肠内营养制剂补充为辅；若经口进食量持续不足（＜目标热量的60%）超过3天，考虑放置鼻饲管行肠内营养输注。肠内营养制剂选择：根据患者AECOPD病情（高碳酸血症风险），选择低碳水化合物、高脂肪、高蛋白的肠内营养制剂（如瑞能，能量密度1.5kcal/ml，蛋白质10.3g/100ml，脂肪9.1g/100ml，碳水化合物12.3g/100ml），减少CO₂生成，减轻呼吸负担。营养剂量与速度调整：（1）入院第1-3天（初始阶段）：每日目标热量1500kcal，肠内营养制剂初始剂量250ml/日，分2次经口缓慢服用（温度38-40℃，避免过冷过热刺激胃肠），每次服用时间＞30分钟；同时指导患者进食流质食物（如小米粥、鸡蛋羹、藕粉），每日3次，每次150-200ml，加餐选择牛奶（200ml/次，每日1次）；此阶段每日实际摄入热量约1200kcal，患者出现轻微腹胀，调整服用速度为每次40分钟，配合腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日2次），3天后腹胀缓解。（2）入院第4-7天（增加阶段）：肠内营养制剂剂量增至500ml/日，分4次服用；经口进食改为半流质食物（如软面条、鱼肉泥、豆腐脑），每日3次，每次200-250ml，加餐增加蛋白粉（10g/次，溶于牛奶或温水，每日1次）；每日实际摄入热量约1600kcal，蛋白质摄入约45g/d；入院第7天复查白蛋白29.5g/L，前白蛋白180mg/L，体重52.3kg。（3）入院第8-14天（稳定阶段）：肠内营养制剂剂量维持500ml/日，经口进食过渡至软食（如瘦肉末、清蒸鱼、煮软的蔬菜），每日3次，每次250-300ml，加餐选择水果（如香蕉、苹果泥，每日1次，150g）；每日实际摄入热量约1800kcal，蛋白质摄入约55g/d；入院第14天复查白蛋白32g/L，前白蛋白210mg/L，体重53kg，BMI18.2kg/m²。（4）入院第15-28天（过渡阶段）：根据患者进食情况逐渐减少肠内营养制剂剂量，至入院第21天减至250ml/日，第28天停用；经口进食以普通软食为主，每日热量约2000kcal，蛋白质摄入约65g/d（如每日瘦肉50g、鱼肉75g、豆腐100g、鸡蛋1个）；入院第28天复查白蛋白36g/L，前白蛋白250mg/L，体重54.5kg，BMI18.7kg/m²，营养指标恢复正常。营养相关不良反应监测：每日评估患者食欲、进食量，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状；若出现腹泻（每日排便＞3次，稀水样便），及时调整肠内营养制剂温度、服用速度，必要时遵医嘱给予益生菌（如双歧杆菌四联活菌片，3片/次，每日3次）；入院期间患者未出现严重胃肠道不良反应，仅初始阶段有轻微腹胀，经干预后缓解。电解质与血糖监测：因患者入院时血钾3.4mmol/L（偏低），每日监测血钾，指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）；入院第3天复查血钾3.6mmol/L（正常），之后每3天复查1次电解质，均在正常范围；每日监测空腹血糖（5.0-5.8mmol/L），无血糖异常。（三）活动耐力提升护理分级活动计划：根据患者呼吸功能与营养状况制定个性化活动方案，避免过度活动加重缺氧：（1）入院第1-3天：卧床休息，协助床上翻身（每2小时1次）、四肢被动活动（如屈伸肘关节、膝关节，每次10分钟，每日3次），减少卧床并发症。（2）入院第4-7天：指导自主床上坐起（每次20-30分钟，每日3次），床边站立（每次10-15分钟，每日2次），活动时持续吸氧（1L/min），监测SpO₂，若＜90%立即停止活动。（3）入院第8-14天：协助室内步行（初始5-10米/次，每日2次，逐渐增加至30米/次，每日3次），步行速度15-20米/分钟，休息时停氧；入院第14天，患者可自主步行30米，无明显气促（呼吸频率＜22次/分，SpO₂＞92%）。（4）入院第15-28天：室内步行增至50米/次，每日3次，可上下1层楼梯（缓慢进行），活动后心率、呼吸频率恢复至基础水平时间＜10分钟；入院第28天，患者可自主完成穿衣、如厕、散步等日常活动，活动耐力明显提升。活动中监测：每次活动前评估患者SpO₂、呼吸频率，活动中每5分钟观察1次，若出现喘息加重、SpO₂＜90%、心率＞110次/分，立即停止活动，给予吸氧、休息；活动后协助患者取半卧位，缓慢呼吸，避免突然停止活动导致头晕。（四）健康教育护理疾病与营养关系指导：采用“一对一讲解+图文手册”形式，告知患者AECOPD急性发作时呼吸功增加，能量消耗比平时高30%-50%，若营养摄入不足，会导致呼吸肌力量减弱、免疫力下降，加重病情；用患者易懂的语言解释“高蛋白、高脂肪、适量碳水”饮食的意义（如蛋白质增强呼吸肌力量，高脂肪减少CO₂生成），纠正“清淡饮食=不吃肉蛋”的错误认知。饮食选择指导：根据患者口味与消化能力，制定具体饮食清单：（1）高蛋白食物：推荐鸡蛋（每日1个，蒸蛋羹易吸收）、鱼肉（清蒸鲈鱼、鳕鱼，每周3-4次，每次75g）、瘦肉（瘦肉末、鸡肉，每周2-3次，每次50g）、豆制品（豆腐、豆浆，每日100g）。（2）高脂肪食物：选择健康脂肪（如橄榄油烹饪、坚果泥，每日坚果泥10g，避免油炸食品）。（3）碳水化合物：选择易消化的主食（如软米饭、面条、馒头，每日200-250g），避免高糖食物（如甜点、含糖饮料）。（4）蔬菜水果：选择高维生素、高纤维的种类（如菠菜、西兰花、香蕉、苹果，每日蔬菜200g、水果150g），预防便秘（便秘会加重呼吸困难）。肠内营养制剂使用指导：示范肠内营养制剂的冲调方法（按说明书比例冲调，避免过浓过稀），告知服用温度（38-40℃，可用手背测试不烫为宜）、服用速度（缓慢服用，避免呛咳）；提醒患者若出现腹胀、腹泻，及时告知护士，不要自行停用。自我监测指导：教会患者及家属监测体重（每周1-2次，早晨空腹、穿轻便衣服测量）、食欲（记录每日进食量，若比平时减少1/3以上及时就医）、呼吸状况（观察活动后喘息有无加重）；指导家属观察患者皮肤状况（尤其是骶尾部、足跟，每日检查有无压红、破损）。出院后随访指导：告知患者出院后2周复查血常规、生化（重点看白蛋白）、肺功能，1个月后电话随访营养状况；推荐患者加入COPD患者健康管理群，定期获取营养与疾病管理知识，如有疑问可在线咨询。（五）皮肤护理压力管理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；使用防压疮气垫床，充气适度（手压气垫有弹性为宜），减轻局部压力；抬高床头时不超过30°，避免剪切力损伤皮肤。皮肤清洁与保护：每日用温水擦拭皮肤（尤其是出汗多的部位如颈部、腋窝、腹股沟），擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤湿润；及时更换污染的衣物、床单（如痰液污染、出汗潮湿时），选择柔软、透气的棉质衣物；口唇干燥时涂抹润唇膏，防止口唇皲裂。营养支持辅助：通过改善营养状况（如提升白蛋白至35g/L以上），增强皮肤弹性与修复能力；入院第14天，患者白蛋白升至32g/L，骶尾部压红完全消退，全程无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过28天的护理干预，患者各项指标均明显改善：呼吸功能：未吸氧状态下SpO₂升至92%，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg，呼吸频率18次/分，双肺湿性啰音消失，无喘息，Ⅱ型呼吸衰竭纠正。营养状况：BMI升至18.7kg/m²，白蛋白36g/L，前白蛋白250mg/L，体重增加2.5kg，营养失调问题解决，达到正常营养水平。活动耐力：可室内步行50米，上下1层楼梯，自主完成日常活动，活动无耐力改善。知识掌握：患者及家属能准确说出营养支持的重要性，制定个性化饮食计划，掌握自我监测方法。并发症预防：全程无皮肤完整性受损、肺部感染加重、营养相关不良反应等并发症。（二）护理亮点营养支持与呼吸护理协同：根据AECOPD患者“高碳酸血症风险”选择低碳水化合物肠内营养制剂，减少CO₂生成，同时通过氧疗、雾化改善呼吸功能，为营养吸收创造条件，形成“呼吸改善-营养吸收-呼吸肌增强”的良性循环。动态调整营养方案：根据患者进食量、胃肠道耐受情况、实验室指标（如白蛋白、体重）及时调整肠内营养剂量与经口饮食种类，避免“一刀切”式营养支持，提高耐受性与有效性。个性化健康教育：针对患者文化程度（小学），采用“图文+示范+重复讲解”的方式，避免专业术语，确保知识传递有效；结合患者口味制定饮食清单，提高饮食依从性。（三）存在不足营养耐受性评估不充分：入院初期未充