护理文书书写查房

护理文书书写查房一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加重3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次）治疗，血糖控制一般，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.0-12.0mmol/L。无药物过敏史，吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量中等，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，每年发作持续3个月以上，曾在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰为黄色脓性痰，量增多，约50-80ml/日，不易咳出，气促明显，稍活动即感呼吸困难，伴发热，体温最高38.5℃，无胸痛、咯血等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入院。（三）体格检查生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半卧位。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可，双下肢无水肿。头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸部：桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂55mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，BE-2mmol/L。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状高密度影，肺大疱形成。肺功能检查：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。血糖：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道炎症、痉挛、分泌物增多导致气道狭窄，肺通气和换气功能障碍有关。患者表现为气促明显，稍活动即感呼吸困难，血氧饱和度88%（未吸氧状态），血气分析示PaO₂50mmHg，PaCO₂55mmHg。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。患者咳嗽频繁，咳痰为黄色脓性痰，量多且不易咳出。（三）体温过高与肺部感染有关。患者体温38.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。（四）活动无耐力与呼吸困难、缺氧有关。患者稍活动即感气促、呼吸困难，精神萎靡，被迫半卧位。（五）营养失调：低于机体需要量的风险与呼吸困难导致进食减少，机体消耗增加有关。患者目前营养中等，但长期患病可能导致营养摄入不足。（六）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。患者精神状态较差，对治疗存在一定的担忧。（七）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等患者有慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压、糖尿病等基础疾病，病情加重时可能出现上述并发症。（八）知识缺乏与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。患者对慢性阻塞性肺疾病的预防、治疗及康复知识了解较少。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划：给予氧疗，改善通气和换气功能；遵医嘱应用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物；密切监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化；观察患者有无呼吸困难加重的迹象。护理目标：短期内（24-48小时）患者气促症状有所缓解，呼吸频率维持在16-22次/分。72小时内血氧饱和度维持在90%-92%（吸氧状态下）。1周内血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg。（二）清理呼吸道无效护理计划：协助患者有效咳嗽、排痰；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时进行吸痰；保持呼吸道通畅，观察痰液的颜色、性质、量。护理目标：24小时内患者痰液黏稠度降低，易于咳出。48小时内咳嗽次数减少，咳痰量减少至20-30ml/日。1周内肺部啰音减少或消失。（三）体温过高护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温等；遵医嘱应用抗生素控制感染；鼓励患者多饮水，补充水分。护理目标：24小时内体温降至37.5℃以下。72小时内体温恢复正常（36.3-37.2℃），且不再升高。（四）活动无耐力护理计划：根据患者的耐受程度，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量；协助患者进行生活护理，减少体力消耗；监测患者活动后的生命体征变化。护理目标：3天内患者能在床上进行简单的肢体活动，如翻身、坐起等，无明显气促。1周内患者能在床边站立或缓慢行走5-10分钟，呼吸、心率无明显异常。（五）营养失调：低于机体需要量的风险护理计划：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；鼓励患者少量多餐，增加营养摄入；监测患者的体重变化。护理目标：住院期间患者体重保持稳定，无明显下降。1周内患者食欲有所改善，进食量增加。（六）焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其担忧；鼓励家属给予患者心理支持；营造安静、舒适的住院环境。护理目标：3天内患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流。1周内患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。（七）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等护理计划：密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸功能、心功能、血糖、血压等指标；观察患者有无并发症的早期迹象，如呼吸困难加重、烦躁不安、心率加快、血压升高或降低、血糖异常升高等；一旦发现异常，及时报告医生并配合处理。护理目标：住院期间患者不发生上述并发症，或并发症能被及时发现并得到有效处理。（八）知识缺乏护理计划：向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病的病因、临床表现、治疗方法及预防措施；指导患者正确用药、合理饮食、适当运动、戒烟限酒等自我护理知识；发放健康宣教资料，定期进行知识提问和反馈。护理目标：1周内患者及家属能说出疾病的相关知识及自我护理要点。出院前患者能正确掌握药物的使用方法和注意事项。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，流量2L/min，密切观察血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在90%-92%。告知患者及家属氧疗的重要性，避免自行调节氧流量或停止吸氧。用药护理：遵医嘱给予沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，每日3次，以缓解气道痉挛；静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，每日1次，减轻气道炎症；静脉滴注头孢哌酮舒巴坦3g，每8小时1次，抗感染治疗。用药期间密切观察患者的反应，如有无心悸、手抖、恶心等不良反应。呼吸功能监测：每2小时监测一次呼吸频率、节律、深度，观察患者有无呼吸困难加重、发绀等情况。定期复查血气分析，根据结果调整治疗方案。体位护理：协助患者取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，以改善呼吸功能。（二）清理呼吸道无效的护理促进排痰：协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，以促进痰液排出。指导患者有效咳嗽，先深吸气，然后用力咳嗽，将痰液咳出。雾化吸入护理：遵医嘱给予氨溴索雾化吸入，每日2次，稀释痰液。雾化吸入时，协助患者取舒适体位，观察患者的呼吸情况，如有不适及时停止。雾化结束后，协助患者漱口，清洁口腔。吸痰护理：当患者痰液黏稠、不易咳出，出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降时，及时给予吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高流量吸氧1-2分钟，防止缺氧。痰液观察：密切观察痰液的颜色、性质、量，做好记录。如发现痰液颜色变深、量增多或出现异味，及时报告医生。（三）体温过高的护理体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，每小时测量一次，并记录体温变化。降温护理：当患者体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦拭时间15-20分钟。必要时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。降温过程中密切观察患者的体温变化及有无不适反应。补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。对于不能进食或饮水不足的患者，遵医嘱给予静脉补液。感染控制：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，避免交叉感染。遵医嘱按时应用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。（四）活动无耐力的护理活动计划制定：根据患者的病情和耐受程度，制定个性化的活动计划。第1-2天，协助患者在床上进行翻身、四肢被动活动；第3-4天，协助患者坐起，在床边进行简单的肢体活动；第5-7天，逐渐增加活动量，如在床边站立、缓慢行走等。活动监测：活动过程中密切观察患者的呼吸、心率、血压及面色变化，如出现气促、胸闷、心率加快等不适，立即停止活动，协助患者休息。活动后记录患者的活动时间、活动量及反应。生活护理协助：协助患者进行洗漱、进食、排便等生活护理，减少患者的体力消耗。将常用物品放在患者易于取用的位置，方便患者自行取用。（五）营养失调：低于机体需要量的风险的护理饮食指导：向患者及家属介绍合理饮食的重要性，根据患者的病情和饮食习惯，制定饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、低糖、低盐、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。进食护理：协助患者取舒适的进食体位，如半卧位。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，以增加营养摄入。对于进食困难的患者，给予鼻饲饮食或静脉营养支持。营养监测：每周测量一次体重，观察患者的体重变化。定期检查血常规、血清白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。（六）焦虑的护理心理沟通：每日与患者进行至少1次沟通交流，了解其心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心。家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和关心。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。减少不必要的噪音和干扰，为患者提供良好的休息环境。（七）潜在并发症的预防与护理呼吸衰竭的预防与护理：密切监测患者的呼吸功能，如呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。避免使用镇静、催眠药物，以免抑制呼吸。一旦发现患者出现呼吸困难加重、发绀、意识障碍等呼吸衰竭的迹象，立即报告医生，并配合进行机械通气等治疗。心力衰竭的预防与护理：监测患者的心率、血压、尿量及下肢水肿情况。控制液体入量，避免输液速度过快。遵医嘱应用强心、利尿药物，观察药物的疗效及不良反应。如患者出现心率加快、呼吸困难加重、下肢水肿等心力衰竭的表现，及时报告医生处理。糖尿病酮症酸中毒的预防与护理：密切监测患者的血糖变化，每日测量空腹血糖和餐后2小时血糖。指导患者合理饮食，按时用药，避免血糖波动过大。如患者出现血糖明显升高（超过13.9mmol/L）、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快等糖尿病酮症酸中毒的症状，立即报告医生，并协助进行补液、降糖等治疗。高血压急症的预防与护理：定期监测患者的血压变化，每日测量血压4次。指导患者保持情绪稳定，避免剧烈运动和情绪激动。遵医嘱按时服用降压药物，观察药物的疗效及不良反应。如患者出现血压突然升高（超过180/120mmHg）、头痛、头晕、视物模糊等高血压急症的表现，立即报告医生，并配合进行降压治疗。（八）知识缺乏的护理疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病的病因、临床表现、治疗方法、预防措施及预后等知识。每周组织一次健康知识讲座，解答患者及家属的疑问。用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确用药。发放药物使用指导卡，方便患者查阅。定期检查患者的用药情况，确保患者按时、按量服药。自我护理指导：指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等；指导患者合理饮食、适当运动、戒烟限酒；指导患者如何监测血糖、血压，以及出现不适时的应对方法。出院指导：出院前向患者及家属进行出院指导，包括出院后的用药、饮食、活动、复查等注意事项。告知患者定期复查的时间和项目，如有不适及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损护理24小时后，患者气促症状有所缓解，呼吸频率降至20次/分。护理72小时后，血氧饱和度维持在91%（吸氧状态下）。护理1周后，复查血气分析：pH7.38，PaCO₂48mmHg，PaO₂62mmHg，HCO₃⁻27mmol/L，BE1mmol/L，指标较入院时明显改善。（二）清理呼吸道无效护理24小时后，患者痰液黏稠度降低，易于咳出。护理48小时后，咳嗽次数减少，咳痰量减少至25ml/日。护理1周后，双肺哮鸣音及湿性啰音明显减少。（三）体温过高护理24小时后，患者体温降至37.3℃。护理72小时后，体温恢复正常（36.8℃），且未再升高。（四）活动无耐力护理3天后，患者能在床上进行翻身、坐起等简单活动，无明显气促。护理1周后，患者能在床边站立或缓慢行走8分钟，呼吸、心率无明显异常。（五）营养失调：低于机体需要量的风险住院期间，患者体重保持稳定，无明显下降。护理1周后，患者食欲有所改善，进食量较入院时增加约30%。（六）焦虑护理3天后，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医