化疗性口腔黏膜炎个案护理

化疗性口腔黏膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，58岁，住院号20250618，因“右肺腺癌IV期化疗后2周，口腔疼痛伴进食困难3天”于2025年6月18日入院。患者小学文化，农民，家庭经济状况一般，育有1子1女（均已成年），家属陪伴照顾，支持度较高。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无口腔疾病史（如龋齿、牙周炎）。（二）主诉与现病史患者2024年12月因“咳嗽、咳痰伴咯血1月”就诊，胸部CT示右肺上叶占位性病变（大小约3.5cm×4.2cm），穿刺活检确诊右肺腺癌，分期IV期（cT2bN2M1a，胸膜转移）。2025年1月至3月行“培美曲塞500mg/m²d1+顺铂75mg/m²d1-3”化疗3周期，疗效评价SD（病情稳定），化疗期间无明显口腔不适。本次为第4周期化疗，于2025年6月10日给予培美曲塞500mg/m²静脉滴注d1，顺铂75mg/m²静脉滴注d1-3，化疗期间常规给予昂丹司琼8mgivq8h止吐、泮托拉唑40mgivqd护胃治疗。化疗后第5天（6月15日）患者出现口腔轻微灼痛，未重视；化疗后第7天（6月17日，入院前1天）疼痛加重，进食时明显，伴吞咽困难，进食量较前减少约1/2（原每日进食约1800kcal，现约900kcal），偶有低热（最高体温37.8℃），自行口服“西瓜霜含片”无效，为进一步治疗入院。（三）专科评估入院时口腔检查：唇黏膜轻度充血，无溃疡；颊黏膜双侧各见2处椭圆形溃疡，左侧溃疡大小约0.6cm×0.8cm，右侧约0.5cm×0.7cm，溃疡表面覆黄白色假膜，周围黏膜充血红肿（范围约1.0cm×1.2cm），触之疼痛明显；舌面见1处不规则溃疡，大小约0.4cm×0.6cm，表面假膜薄，舌乳头轻度萎缩；软腭黏膜充血，无溃疡；咽部轻度充血，吞咽反射存在，吞咽时疼痛数字评分法（NRS）评分6分；牙龈无红肿、出血，牙齿无松动，口腔无异味，无活动性出血。（四）辅助检查结果血常规（入院当日，6月18日）：白细胞3.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞1.8×10⁹/L（参考值2.0-7.5×10⁹/L），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板156×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；肝肾功能（6月18日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；口腔分泌物培养（6月19日）：白色念珠菌（+）；血清白蛋白（6月18日）：32g/L（参考值35-50g/L）；疼痛评估：NRS评分6分（静息时4分，进食时6分）；营养评估：体重63kg（较2周前化疗前下降2kg），身体质量指数（BMI）21.5kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），主观全面评定法（SGA）评估为B级（轻度营养不良）。（五）心理社会评估患者自述“化疗后一直担心病情进展，现在口腔疼得吃不下饭，更怕影响后续化疗，晚上翻来覆去睡不着”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分7分（睡眠障碍）。患者及家属对化疗性口腔黏膜炎的病因、护理方法及预防措施均不了解，入院前未进行过规范口腔护理，仅在疼痛加重后自行使用含片，家属因担心患者营养不足而焦虑，多次询问“能不能快点让他不疼，能吃饭”。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与口腔黏膜溃疡、炎症刺激及白色念珠菌感染有关证据：患者入院时主诉口腔疼痛，进食时加重，吞咽时NRS评分6分；口腔检查见颊黏膜、舌面多处溃疡，表面覆假膜，周围黏膜充血红肿；口腔分泌物培养示白色念珠菌（+），真菌感染进一步加重黏膜损伤及疼痛感受，患者因疼痛拒绝进食硬质食物。（二）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食减少、化疗后胃肠道反应及白蛋白合成不足有关证据：患者自述入院前3天进食量较前减少约1/2，每日摄入热量约900kcal（低于基础代谢需求1200kcal）；入院时体重63kg，较2周前下降2kg；实验室检查示血清白蛋白32g/L（低于正常参考值）；化疗期间患者有轻微恶心（每日1-2次），无呕吐，但胃肠道吸收功能受影响，SGA评估为轻度营养不良。（三）有感染的风险：与口腔黏膜屏障受损、白细胞计数降低及白色念珠菌感染有关证据：口腔黏膜存在5处溃疡，黏膜完整性破坏，屏障功能受损，易导致细菌或真菌定植；血常规示白细胞3.2×10⁹/L、中性粒细胞1.8×10⁹/L（均低于正常参考值），机体免疫力下降；口腔分泌物培养已检出白色念珠菌，提示现有真菌感染，若护理不当可能继发细菌感染（如链球菌、葡萄球菌感染），患者入院前偶有低热（37.8℃），存在感染早期征象。（四）焦虑：与口腔疼痛持续不缓解、担心营养不足影响病情恢复及后续化疗效果有关证据：患者自述“怕口腔问题好不了，影响化疗，以后更难治疗”，SAS评分58分（轻度焦虑）；PSQI评分7分，存在入睡困难（平均入睡时间1.5小时）、夜间易醒（每晚2-3次），每日睡眠时间约5小时；家属因患者进食困难及情绪低落而焦虑，护理过程中患者对治疗效果反复询问，缺乏信心。（五）知识缺乏：与患者及家属文化程度较低、未接受过化疗性口腔黏膜炎相关健康宣教有关证据：患者及家属入院时表示“不知道化疗会导致口腔烂，也不知道该怎么护理”，入院前未进行过口腔清洁护理（仅每日刷牙1次，使用硬毛牙刷）；患者入院当日午餐时自行食用家属带来的橘子（酸性食物），食用后口腔疼痛加重（NRS评分升至7分），提示对饮食禁忌知识不了解；家属询问“以后化疗还会出现这种情况吗？怎么提前预防？”，表明对疾病预防知识缺乏。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标短期目标（入院后3天内）：患者口腔疼痛NRS评分降至3分以下，进食时疼痛明显缓解，可正常吞咽半流质饮食（如小米粥），无疼痛相关拒食行为；口腔溃疡周围黏膜充血红肿范围缩小至0.5cm以内，假膜变薄。长期目标（入院后1周内）：患者口腔溃疡完全愈合（颊黏膜、舌面溃疡消失），疼痛NRS评分降至0分，可正常进食软食（如软面条、馒头），无吞咽疼痛，恢复正常进食频率（每日3次正餐+2次加餐）。（二）营养失调护理目标短期目标（入院后3天内）：患者进食量逐渐增加，每日摄入热量达1500kcal以上，以半流质饮食为主，每日进食5-6次；血清白蛋白升至33g/L以上；体重稳定在63kg，无进一步下降。长期目标（入院后1周内）：患者每日摄入热量达1800kcal以上，可进食软食，每日3次正餐+2次加餐（如香蕉、酸奶）；血清白蛋白恢复至35g/L（正常范围）；体重回升至64kg，SGA评估转为A级（营养正常）。（三）感染预防护理目标短期目标（入院后3天内）：患者口腔真菌感染得到控制，溃疡表面假膜减少，无新增溃疡；体温维持在36.0-37.2℃，无发热；白细胞计数升至3.5×10⁹/L以上，中性粒细胞计数升至2.0×10⁹/L以上。长期目标（入院后1周内）：患者口腔分泌物培养示白色念珠菌（-），无口腔感染加重或继发细菌感染；血常规指标恢复正常（白细胞4.0-10.0×10⁹/L，中性粒细胞2.0-7.5×10⁹/L）；整个护理期间无全身感染症状（如高热、寒战、乏力加重）。（四）焦虑缓解护理目标短期目标（入院后3天内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑）；能主动向医护人员诉说护理需求，对口腔黏膜炎的治疗有初步信心；睡眠质量改善，PSQI评分降至5分以下，每日睡眠时间达6小时以上，入睡时间缩短至30分钟以内。长期目标（入院后1周内）：患者无焦虑情绪，自述“不担心口腔问题影响化疗了”；睡眠正常，PSQI评分降至2分以下，每日睡眠时间达7-8小时，无夜间易醒；能积极配合护理操作，主动向家属讲解口腔护理方法。（五）知识掌握护理目标短期目标（入院后3天内）：患者及家属能正确复述化疗性口腔黏膜炎的常见病因（如化疗药物刺激、口腔卫生差）；患者能独立完成规范口腔含漱操作，家属能协助进行口腔擦拭；患者能列举3种禁忌食物（如辛辣、酸性、过热食物）。长期目标（入院后1周内）：患者及家属能完整叙述口腔黏膜炎的预防措施（如化疗前口腔检查、化疗期间每日2次口腔护理、多饮水）；患者能正确识别口腔黏膜炎加重的征象（如疼痛加剧、溃疡增多、发热）并知晓及时报告医护人员；家属能协助患者制定化疗期间的饮食计划，避免饮食不当加重病情。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛干预措施药物镇痛护理：遵医嘱采用“局部镇痛+全身镇痛”联合方案，根据疼痛评分动态调整用药。入院当日起，给予2%利多卡因胶浆5ml/次，于餐前15分钟含漱（头后仰，使药液充分接触颊黏膜、舌面及软腭），含漱3分钟后咽下，每日3次（早餐前、午餐前、晚餐前），通过局部麻醉黏膜神经末梢缓解进食时疼痛；入院第1天患者进食时NRS评分仍为6分，遵医嘱加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后），通过抑制前列腺素合成减轻全身炎症性疼痛。用药期间密切观察不良反应：利多卡因未引起头晕、口舌麻木，布洛芬未引起恶心、胃痛。入院第2天，患者静息时NRS评分降至4分，进食时降至5分；入院第3天，调整利多卡因胶浆含漱频率为每日2次（早餐前、晚餐前），停用布洛芬缓释胶囊，患者静息时NRS评分2分，进食时3分；入院第5天，溃疡明显缩小，停用利多卡因胶浆，仅进食时自觉轻微疼痛（NRS1分）；入院第7天，溃疡愈合，疼痛消失（NRS0分）。局部炎症与感染控制：针对黏膜炎症及真菌感染，给予靶向药物治疗。入院当日起，给予康复新液10ml/次含漱，含漱5分钟后吐出，每日4次（9:00、12:00、15:00、18:00），其含有的黏糖氨酸可促进黏膜上皮细胞再生，加速溃疡愈合；同时针对白色念珠菌感染，给予制霉菌素混悬液（50万U/5ml）含漱，含漱3分钟后吐出，每日4次（8:00、11:00、14:00、17:00），抑制真菌细胞膜合成。护理时指导患者交替使用两种含漱液（间隔30分钟以上），避免药物相互作用。入院第3天，口腔检查示溃疡周围充血红肿范围缩小至0.3cm，假膜变薄；入院第5天，舌面溃疡消失，颊黏膜溃疡缩小至0.2cm×0.3cm；入院第7天，颊黏膜溃疡完全愈合，口腔黏膜光滑，无充血。非药物镇痛干预：采用物理与心理结合的辅助措施缓解疼痛。每日上午10:00、下午16:00给予口腔冷敷：用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），轻轻贴敷于患者面颊部（对应溃疡部位），每次10分钟，避免冻伤皮肤，通过低温降低黏膜神经末梢敏感性；每日下午14:00指导患者进行放松训练：取半卧位，进行“吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒”的深呼吸训练，配合渐进式肌肉放松（从脚趾至头部依次收缩10秒后放松），每次15分钟，同时播放舒缓音乐（如轻音乐《卡农》），转移疼痛注意力。患者反馈冷敷后口腔疼痛可缓解约1小时，放松训练后情绪平静，疼痛感受减轻。（二）营养支持与饮食干预措施个体化饮食指导：根据疼痛程度制定阶段性饮食计划。入院第1-2天（NRS4-6分），给予温凉（30-35℃）流质饮食，如米汤、藕粉、温牛奶（避免过热刺激）、过滤蔬菜汁（胡萝卜汁、冬瓜汁，无残渣），每日分6次进食（7:00、9:00、11:00、13:00、15:00、17:00），每次100-150ml，进食时指导患者缓慢吞咽，减少食物对溃疡的摩擦；入院第3-5天（NRS2-3分），过渡至半流质饮食，如小米粥（煮至软烂）、鸡蛋羹（不加酱油）、豆腐脑、鱼肉泥（去刺，清蒸），每日分5次进食（7:00、10:00、13:00、16:00、19:00），每次150-200ml，食物制作时用料理机打成泥状，确保无粗糙颗粒；入院第6-7天（NRS0-1分），过渡至软食，如软面条（煮至微软）、馒头（泡温开水至软）、煮软蔬菜（冬瓜、南瓜，切小块）、清蒸鱼（去刺，切薄片），每日3次正餐（7:30、12:00、18:00）+2次加餐（10:00香蕉、15:00酸奶），逐步恢复正常饮食。同时明确饮食禁忌：禁止辛辣（辣椒、生姜）、过热（超过40℃）、过硬（坚果、油炸食品）、酸性（醋、酸菜、橘子）食物，避免刺激溃疡加重疼痛。入院第1天患者因食用橘子导致疼痛加重后，家属严格遵守饮食禁忌，未再出现类似情况。营养补充治疗：针对白蛋白降低及进食不足，给予针对性补充。入院第1-3天，遵医嘱给予人血白蛋白20g静脉滴注，每日1次，补充胶体渗透压，促进黏膜修复；入院当日起，给予维生素B2片10mg口服，每日3次（餐后），其参与黏膜细胞代谢，加速溃疡愈合；入院第2天，患者进食量仍不足（每日约1000kcal），遵医嘱给予肠内营养制剂能全力（每100ml含45kcal）200ml口服，每日5次（8:00、11:00、14:00、17:00、20:00），补充热量及蛋白质（每100ml含2.5g蛋白质），能全力口感清淡、温度适宜（30℃），患者耐受良好，无恶心、腹胀；入院第4天，患者进食量增至1500kcal/日，减少能全力至每日3次（8:00、14:00、20:00）；入院第6天，进食量达1800kcal/日，停用能全力。营养状况监测：每日记录患者进食种类、进食量，用食物成分表计算每日摄入热量；每周2次（入院第1天、第7天）测量体重（空腹、穿轻便衣物、同一时间、同一体重秤）；入院第1天、第4天、第7天复查血常规及血清白蛋白。入院第4天复查示白蛋白34g/L，第7天恢复至36g/L；入院第7天体重升至64kg，较入院时增加1kg；患者自述进食后无腹胀、腹痛，营养状况明显改善。（三）感染预防与控制措施规范口腔清洁护理：制定“擦拭+含漱”联合护理流程。每日2次（晨起、睡前）进行口腔擦拭：用无菌生理盐水浸湿棉球（湿度适中，不滴水），戴无菌手套，用压舌板轻轻撑开颊部，按“唇黏膜→颊黏膜（从后向前）→牙龈（纵向擦拭）→舌面（从舌尖至舌根）→软腭（轻轻蘸拭）”的顺序操作，每个部位更换1个棉球，避免交叉污染；擦拭后指导患者用生理盐水10ml含漱30秒，吐出残留分泌物。每日检查护理效果，确保动作轻柔，避免损伤黏膜，患者入院期间未出现口腔黏膜擦伤或出血。病情与感染指标监测：密切观察感染征象。每日测量4次体温（6:00、12:00、18:00、24:00），体温超过37.5℃时每4小时测量1次；每日2次（9:00、15:00）口腔检查，记录溃疡数量、大小、假膜情况，有无新增溃疡或出血；入院第1天、第4天、第7天复查血常规，监测白细胞、中性粒细胞计数；入院第5天复查口腔分泌物培养。患者入院期间体温维持在36.2-37.2℃，无发热；入院第4天血常规示白细胞3.8×10⁹/L、中性粒细胞2.2×10⁹/L；入院第5天口腔分泌物培养示白色念珠菌（-）；整个护理期间无感染加重。感染预防措施：加强手卫生与环境管理。护理人员进行口腔护理、喂食前后严格执行“七步洗手法”，戴无菌手套操作；患者餐具每日用沸水煮沸消毒15分钟，单独存放；病室每日开窗通风2次（每次30分钟），地面、床头柜用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次；指导患者及家属接触口腔分泌物后及时洗手，避免交叉感染。（四）心理护理与情绪干预措施个性化沟通与共情支持：每日下午15:00与患者一对一沟通30分钟，采用“倾听-共情-引导”模式。如患者诉说疼痛时，回应“口腔疼得吃不下饭，肯定特别难受，我特别理解你的感受”，认可其情绪；引导患者表达担忧，如“你现在最担心的是口腔问题影响化疗，对吗？我们一起努力，让溃疡尽快好起来”。入院第1天患者多诉说负面情绪，入院第3天开始主动询问护理方法，入院第7天自述“现在不疼了，能吃饭了，也不担心化疗了”。信息支持与信心建立：用通俗语言讲解疾病知识，如“化疗药会暂时影响口腔黏膜生长，导致溃疡，但只要好好护理，1周左右就能好，不会影响后续化疗”；展示口腔黏膜炎愈合的案例图片（隐去患者信息），增强治疗信心；邀请同病房康复患者（化疗后曾患黏膜炎）与患者交流，分享护理经验（如“我上次用康复新液漱口，3天就不疼了”）。家属焦虑缓解后，能更好地陪伴支持患者，形成良性循环。睡眠改善干预：创造良好睡眠环境，夜间关闭病室大灯，开地灯，保持安静；指导患者睡前1小时避免使用手机、电视，进行温水泡脚（40℃，15分钟）；入院第1-3天，患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，每晚1次；入院第4天，疼痛缓解后停用艾司唑仑，改为睡前听舒缓音乐。入院第3天PSQI评分降至4分，第7天降至2分，每日睡眠时间达7.5小时。（五）健康宣教与知识普及措施分阶段宣教与示范：按“急性期-缓解期-恢复期”分阶段宣教。入院第1-2天（急性期），重点教口腔护理与疼痛缓解：示范含漱时“头后仰，让药液覆盖溃疡”，口腔擦拭时“动作轻，不碰溃疡处”；入院第3-5天（缓解期），重点教饮食营养：指导家属制作鱼肉泥、蔬菜泥，演示食物温度测试（用手背试温，不烫为宜）；入院第6-7天（恢复期），重点教预防措施：讲解化疗前需进行口腔检查（洁牙、治疗龋齿），化疗期间每日饮水2000-3000ml保持口腔湿润，使用软毛牙刷刷牙（动作轻柔，避免损伤牙龈）。多样化宣教工具：制作图文手册（字体放大至四号，配步骤图），内容包括口腔护理步骤、饮食禁忌表、黏膜炎加重征象（如疼痛≥5分、溃疡增多、发热）；用手机拍摄口腔含漱、擦拭的示范视频，患者及家属可反复观看；针对文化程度低的特点，避免专业术语，用“口腔烂”“漱口药”等通俗表达。知识掌握评估：入院第3天、第7天通过提问评估，如“化疗期间每天刷几次牙？”“哪些东西不能吃？”“疼得更厉害怎么办？”。入院第3天，患者能正确复述含漱方法，家属能列举2种禁忌食物；入院第7天，患者及家属能完整叙述预防措施，正确识别加重征象，知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理工作中的优点疼痛管理精准化：采用“药物+非药物”联合方案，根据NRS评分动态调整用药剂量与频率，避免药物过量或不足；康复新液与制霉菌素针对性治疗炎症与感染，从病因缓解疼痛，患者NRS评分从6分降至0分，效果显著。营养支持个体化：根据疼痛程度制定流质-半流质-软食的阶段性饮食计划，结合肠内营养制剂与白蛋白补充，兼顾口感与营养需求；通过每日监测进食量、定期复查白蛋白，及时调整方案，患者1周内白蛋白恢复正常，体重回升，为黏膜修复提供基础。心理与宣教结合：在缓解生理不适的同时，通过共情沟通、同伴支持减轻焦虑，改善睡眠；健康宣教采用“示范+视频+手册”多样化方式，符合患者文化程度，确保知识掌握，为后续化疗预防黏膜炎奠定基础。（二）护理工作中存在的不足初期护理依从性管理不足：入院第1天，患者因疼痛抵触口腔擦拭，配合度差，导致上午护理未到位，下午溃疡周