坏死性溃疡性龈炎个案护理

坏死性溃疡性龈炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，22岁，某高校大三学生，因“牙龈肿痛伴出血3天，口臭明显1天”于202X年X月X日就诊于我院口腔科门诊，后因病情进展收住入院。患者身高162cm，体重52kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg。入院时神志清楚，精神状态欠佳，自述因牙龈疼痛影响进食及睡眠，担心疾病影响学业。（二）主诉与现病史患者主诉：牙龈肿痛伴刷牙出血3天，口腔异味明显1天，进食时疼痛加剧。现病史：患者3天前因期末复习频繁熬夜（每日睡眠时间约4小时）、精神压力大，次日晨起刷牙时发现下颌前牙区牙龈红肿，刷牙时出血明显，出血量约2-3ml，无明显疼痛，未予重视。2天前牙龈红肿范围扩大至上颌后牙区，出现轻微胀痛，进食热食时疼痛明显，自行口服“维生素C片”（具体剂量不详），症状无缓解。1天前牙龈疼痛加剧，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分6分，口腔出现明显腐臭味，影响与同学交流，进食时疼痛难忍，仅能少量进食温凉流质食物（如米汤），遂来我院就诊。门诊检查后以“坏死性溃疡性龈炎”收入院，发病以来患者无发热、寒战，无头晕、乏力，无腹痛、腹泻，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：患者平时口腔卫生习惯一般，每日刷牙1次，未使用牙线，近1年未进行口腔检查。喜食辛辣食物，发病前1周因复习频繁食用辛辣外卖。无吸烟、饮酒史，无咀嚼槟榔习惯。（四）口腔专科检查牙龈情况：全口牙龈普遍红肿，颜色呈暗红色，质地松软，弹性差。下颌前牙区（11、12、21、22牙）龈缘及龈乳头坏死明显，龈缘呈“虫蚀状”缺损，表面覆盖灰白色假膜，假膜质地较厚，用无菌棉签轻柔擦拭后假膜可部分脱落，脱落处见鲜红色创面，渗血明显；上颌后牙区（16、17、26、27牙）龈乳头坏死，坏死范围约2-3mm，同样覆盖灰白色假膜，探诊时患者疼痛明显，探诊出血（+++）。牙周袋深度：使用牙周探针探查，下颌前牙区牙周袋深度2-3mm，上颌后牙区牙周袋深度3-4mm，其余牙位牙周袋深度1-2mm，无附着丧失。牙齿松动度：全口牙齿无明显松动（均为Ⅰ°以内），无咬合疼痛及叩痛。口腔卫生状况：软垢指数（DI）2级（牙面可见中等量软垢，覆盖面积约1/3-2/3），牙石指数（CI）1级（牙颈部可见少量牙石，肉眼可辨，探诊时可触及），无明显食物嵌塞。其他：口腔内可见少量暗红色血迹，伴有明显腐臭味，舌尖及颊黏膜无明显异常，唾液分泌量正常，张口度正常（约3.5cm）。（五）辅助检查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例28%（正常参考值20%-50%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示无明显细菌感染加重及贫血、凝血异常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2.0-4.0g/L），排除凝血功能障碍导致的牙龈出血。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常参考值0-10mg/L），轻度升高，提示存在轻度炎症反应。口腔分泌物涂片检查：取下颌前牙区牙龈坏死创面分泌物涂片，经革兰染色后显微镜下观察，可见大量梭形杆菌及螺旋体，符合坏死性溃疡性龈炎的病原学特征。（六）疾病诊断与分期根据患者症状、口腔专科检查及辅助检查结果，诊断为“急性坏死性溃疡性龈炎（ANUG）”，分期为急性期（病程3天，症状明显，存在明显牙龈坏死及疼痛）。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情及评估结果，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与牙龈坏死、炎症刺激导致牙龈神经敏感有关依据：患者主诉牙龈持续性胀痛，VAS疼痛评分6分，进食、刷牙时疼痛加剧；口腔检查见牙龈坏死创面，探诊时疼痛明显，患者表现出皱眉、躲闪等疼痛反应。（二）口腔黏膜受损：与牙龈坏死性炎症导致牙龈黏膜完整性破坏有关依据：口腔检查见下颌前牙区及上颌后牙区龈缘、龈乳头坏死，表面覆盖灰白色假膜，假膜脱落处见鲜红色渗血创面；患者主诉进食时黏膜疼痛，影响进食。（三）有感染扩散的风险：与牙龈坏死组织残留、机体抵抗力下降（熬夜、压力大）有关依据：患者存在牙龈坏死组织，为细菌（梭形杆菌、螺旋体）繁殖提供条件；发病前频繁熬夜、精神压力大，机体免疫力降低；C反应蛋白轻度升高，提示存在炎症反应，若坏死组织未及时清除，可能导致感染扩散至深层牙周组织或其他部位。（四）营养失调（低于机体需要量）：与口腔疼痛导致进食减少、摄入不足有关依据：患者因牙龈疼痛仅能少量进食温凉流质食物，每日摄入量约300ml（折合热量约200kcal），低于成人每日基础热量需求（约1500kcal）；入院时体重52kg，BMI19.8kg/m²（接近正常下限），患者自述进食后仍有饥饿感。（五）焦虑：与牙龈疼痛、口腔异味影响社交及生活质量，担心疾病预后有关依据：患者为大学生，自述因口臭不敢与同学近距离交流，担心疾病影响学业；入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），表现为情绪低落、频繁询问病情“会不会治不好”“会不会留后遗症”。（六）知识缺乏：与缺乏坏死性溃疡性龈炎的病因、治疗及口腔护理知识有关依据：患者平时每日仅刷牙1次，未使用牙线，近1年未进行口腔检查；发病前未意识到熬夜、压力大与牙龈疾病的关联，自行口服维生素C未就医；入院时询问“为什么会得这个病”“以后怎么预防”，对疾病相关知识了解不足。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定分阶段护理计划与目标，具体如下：（一）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者牙龈疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，进食、刷牙时疼痛减轻，可耐受软食。感染控制：牙龈坏死范围不再扩大，灰白色假膜开始脱落，创面渗血量减少；无发热、局部肿胀加剧等感染扩散迹象。黏膜护理：每日清洁牙龈创面，去除坏死组织及假膜，保持创面清洁，无新的坏死组织形成。营养支持：患者每日进食量增至800-1000ml（折合热量约800kcal），可进食软食（如鸡蛋羹、豆腐脑），无明显饥饿感。心理干预：患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与护理人员沟通病情，对治疗有初步信心。（二）中期目标（入院4-7天）疼痛消失：VAS疼痛评分降至0分，进食、刷牙时无疼痛不适。黏膜修复：牙龈坏死组织基本清除，创面肉芽组织开始生长，牙龈颜色由暗红色逐渐转为淡粉红色，探诊出血（+）。营养达标：每日进食量恢复至正常水平（约1500kcal），可进食软米饭、蔬菜泥等食物，体重无下降（维持52kg以上）。知识掌握：患者能复述坏死性溃疡性龈炎的常见病因（如熬夜、细菌感染），掌握正确的含漱液使用方法。（三）长期目标（入院8-14天，出院后2周内）病情康复：牙龈坏死组织完全修复，牙龈颜色、形态恢复正常（粉红色、质地坚韧），探诊无出血，牙周袋深度恢复至正常范围（1-2mm），口腔异味消失。营养正常：体重增至53kg以上，营养状况良好，无营养失调相关症状（如乏力、面色苍白）。心理健康：焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分以下，能正常与他人社交，恢复正常学习生活。自我护理：患者熟练掌握巴氏刷牙法、牙线使用方法及口腔保健知识，能制定个人口腔护理计划，出院后定期进行口腔检查（1个月内复查1次，后续每6个月1次），疾病无复发。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药前告知患者药物作用（缓解轻至中度疼痛）及可能不良反应（如胃肠道不适、头晕），观察用药后30分钟疼痛变化及有无不良反应。患者入院当天首次服药后30分钟，VAS评分降至4分，无胃肠道不适；第2天调整为餐前15分钟给予2%利多卡因凝胶局部涂抹牙龈创面，每次涂抹范围覆盖坏死区域，涂抹后禁食15分钟，减轻进食时疼痛，患者进食时疼痛明显减轻，可顺利进食鸡蛋羹。环境与体位护理：保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，避免噪音、强光刺激加重疼痛感受；指导患者进食时取半坐卧位，头稍前倾，减少食物对牙龈创面的刺激，进食后用温凉生理盐水漱口，清洁口腔的同时避免热刺激加重疼痛。疼痛评估：每日早晚各评估1次疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛分值，同时观察患者面部表情、进食情况，动态调整镇痛措施。入院第3天，患者VAS评分降至2分，进食时无明显疼痛，停用利多卡因凝胶，仅在夜间疼痛时口服布洛芬。（二）口腔黏膜护理干预创面清洁：每日上午9点、下午3点各进行1次牙龈创面清洁。准备无菌生理盐水、无菌棉签、弯盘、治疗巾，协助患者取半坐卧位，铺治疗巾于颌下。用无菌棉签蘸取适量生理盐水，从牙龈健康区域向坏死区域轻柔擦拭，每次更换1根棉签，避免交叉污染，重点清除创面表面的假膜、食物残渣及分泌物，动作轻柔避免加重创面出血。清洁后观察创面情况，记录假膜脱落范围、渗血量变化，入院第2天创面渗血量减少，假膜开始部分脱落；第4天假膜完全脱落，创面可见淡红色肉芽组织。含漱液指导：指导患者使用3%过氧化氢溶液含漱，具体方法为：取3%过氧化氢溶液5-10ml含入口中，鼓动两腮，使溶液充分接触牙龈创面、牙面及口腔黏膜，持续15-20秒后吐出，再用生理盐水10-15ml含漱1次，清除残留过氧化氢（避免刺激黏膜）。每日含漱4次（晨起、早餐后、午餐后、晚餐后），含漱时护理人员在旁监督，确保含漱时间充足、范围全面。入院第1天患者存在含漱时间不足（仅10秒）的问题，通过现场示范、反复指导后，第2天可正确完成含漱操作。黏膜保护：告知患者避免用舌头舔舐牙龈创面，避免使用坚硬牙刷刷牙（入院前3天使用无菌棉签蘸生理盐水清洁牙面，第4天开始使用软毛牙刷轻柔刷牙，避开创面区域），防止创面损伤加重；避免食用辛辣、酸性食物（如辣椒、醋），减少对黏膜的刺激。（三）感染控制护理干预抗感染药物护理：遵医嘱给予甲硝唑片0.4g口服，每日3次（抗厌氧菌），用药前详细告知患者药物作用（抑制梭形杆菌、螺旋体生长）、服用方法及注意事项：服药期间及停药后7天内严禁饮酒及含酒精食物（如酒心巧克力、腐乳），避免发生双硫仑样反应（面部潮红、心悸、休克等）；可能出现口腔金属味、恶心，若症状明显及时告知。每日督促患者按时服药，观察用药后反应，患者服药期间无明显不良反应，第7天复查口腔分泌物涂片，梭形杆菌、螺旋体数量明显减少。坏死组织处理：每次创面清洁时，轻柔去除松动的坏死组织，避免强行剥离导致出血；若坏死范围较大，遵医嘱用3%过氧化氢溶液局部湿敷（每次10分钟，每日2次），促进坏死组织脱落。入院第3天，下颌前牙区坏死组织基本清除，上颌后牙区坏死范围缩小至1mm以内。感染监测：每日监测患者体温、脉搏，观察牙龈肿胀范围、创面渗液颜色（若出现黄色脓性渗液提示感染加重），定期复查血常规、CRP。患者住院期间体温维持在36.5-37.0℃，血常规、CRP逐渐恢复正常（第7天CRP降至3mg/L），无感染扩散迹象。隔离防护：告知患者坏死性溃疡性龈炎可能通过接触传播（如共用餐具、牙刷），住院期间单独使用餐具、牙刷，避免与他人共用；护理操作后严格洗手，使用过的棉签、纱布等医疗废物按感染性废物处理，防止交叉感染。（四）营养支持护理干预饮食评估与计划：入院当天评估患者进食能力及饮食偏好，与营养师共同制定个性化饮食方案：以温凉、细软、高蛋白、高维生素、易消化为原则，避免过热（＜60℃）、坚硬、辛辣食物。具体饮食安排：早餐：鸡蛋羹（200g，含蛋白质12g）、温牛奶（200ml，含蛋白质6g）；午餐：豆腐脑（250g，含蛋白质10g）、软面条（100g干重，含碳水化合物70g）；晚餐：蔬菜泥粥（大米50g+胡萝卜泥50g，含碳水化合物40g、维生素A）、鱼肉泥（50g，含蛋白质10g）；加餐（上午10点、下午3点）：酸奶（100ml，含蛋白质3g）、香蕉（1根，含碳水化合物20g）。进食协助：进食前协助患者用生理盐水漱口，清洁口腔；若患者进食时仍感疼痛，可提前15分钟涂抹少量2%利多卡因凝胶（仅限前3天）。每日记录患者进食量，评估营养摄入情况，入院第3天患者每日进食量增至1000ml（热量约900kcal），第7天恢复至正常水平（1500kcal），体重维持在52.5kg。营养监测：每周监测1次体重、血红蛋白，评估营养状况。入院第7天复查血红蛋白135g/L，体重52.5kg，无营养失调加重迹象；出院时体重增至53kg，营养状况良好。（五）心理护理干预情绪评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解其焦虑原因（如担心学业、社交），用通俗易懂的语言解释疾病：“你的病主要是因为熬夜、压力大导致抵抗力下降，加上口腔细菌感染引起的，只要按时治疗、做好护理，2周左右就能康复，不会留下后遗症，也不会影响以后的牙齿功能”，减轻患者对预后的担忧。信心建立：向患者展示疾病恢复的过程（如每日记录牙龈创面变化的照片，对比坏死组织脱落、肉芽组织生长的情况），告知其治疗进展：“你看今天牙龈的假膜比昨天少了很多，已经开始长新的组织了，恢复得很好”；分享类似病例的康复经历：“之前有个和你一样的大学生患者，也是期末复习时发病，经过10天治疗就康复了，现在已经正常上课了”，帮助患者建立治疗信心。社交支持：鼓励患者与家人、同学视频沟通，告知同学自己的病情，避免因“隐瞒病情”加重焦虑；若患者因口臭不愿交流，可提供口腔清新喷雾（不含酒精），暂时缓解异味，增强社交信心。入院第7天，患者SAS评分降至42分，能主动与同学视频交流，焦虑情绪明显缓解。（六）健康指导干预疾病知识指导：制作图文并茂的健康指导手册，内容包括坏死性溃疡性龈炎的病因（熬夜、压力大、细菌感染、口腔卫生差）、症状（牙龈坏死、出血、口臭）、治疗方法及预后，用通俗语言讲解，避免专业术语过多。指导患者阅读手册后，采用“提问-回答”方式考核，确保其掌握核心知识（如“发病的主要原因是什么”“服药期间为什么不能喝酒”）。口腔护理指导：刷牙方法：现场示范巴氏刷牙法，步骤为：①牙刷与牙面呈45°角，刷毛指向牙龈；②轻柔旋转刷牙，每次2-3颗牙，每颗牙10-15秒；③刷前牙内侧时竖放牙刷，上下刷；④刷咬合面时来回横刷。指导患者现场练习，护理人员纠正动作，直至其能正确操作，告知使用软毛牙刷，每3个月更换1次。牙线使用：取45cm长牙线，两端绕中指，留出5cm，用拇指、食指捏住牙线呈C形包绕牙齿，轻柔上下移动清洁邻面，每日晚餐后1次。含漱液使用：出院后继续用0.12%氯己定含漱液含漱1周（每日2次），巩固疗效，告知含漱后无需清水漱口。生活方式指导：告知患者避免熬夜，保证每日睡眠时间7-8小时；学会缓解压力（如运动、听音乐）；饮食清淡，减少辛辣食物摄入；定期口腔检查（出院后1个月复查，后续每6个月1次），及时发现口腔问题。出院后随访：建立随访档案，出院时告知患者随访时间（出院后1周、2周、1个月），通过电话随访了解其口腔护理情况、病情有无复发，解答疑问。出院后1周随访，患者反馈牙龈无疼痛、出血，口腔异味消失；2周随访，牙龈颜色、形态恢复正常，已恢复正常学习生活。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的治疗与护理，出院时达到以下效果：病情康复：牙龈坏死组织完全修复，颜色恢复为正常粉红色，质地坚韧，探诊无出血；牙周袋深度降至1-2mm，口腔异味消失；VAS疼痛评分0分，进食、刷牙无不适。营养状况：每日进食量正常（约1500kcal），体重增至53kg，血红蛋白138g/L，无营养失调。心理状态：SAS评分降至38分，无焦虑情绪，能正常与他人社交，恢复正常学业。自我护理：能熟练演示巴氏刷牙法、牙线使用方法，准确复述疾病预防知识（如规律作息、定期口腔检查），出院后1个月复查，疾病无复发。（二）护理过程反思优点：疼痛管理及时有效：根据患者疼痛评分动态调整镇痛措施（口服药+局部用药），结合体位、饮食护理，快速缓解疼痛，提高患者舒适度及进食能力，为后续治疗奠定基础。感染控制措施到位：严格遵医嘱使用抗感染药物，规范清洁创面、去除坏死组织，密切监测感染指标，患者无感染扩散，病情顺利控制。个性化护理突出：针对患者大学生身份及焦虑原因，制定针对性心理护理及健康指导方案（如