昏迷个案护理

昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，55岁，因在家中突然昏迷2小时，于2025年7月10日10:00由家属送至我院急诊。家属代诉患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日）控制血压，但血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg之间；有糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，3次/日）治疗，血糖控制不理想，空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖在12-15mmol/L。患者有30年吸烟史，每日吸烟20支，偶尔饮酒。（二）发病情况家属诉7月10日8:00左右发现患者躺在沙发上呼之不应，无抽搐、呕吐、大小便失禁等情况，立即拨打120送至我院。途中患者呼吸尚平稳，未给予特殊处理。（三）检查数据生命体征：入院时体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压160/100mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。神经系统检查：格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分，呼唤无反应，刺痛时肢体有屈曲动作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。四肢肌力检查：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力1级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L；血糖25.6mmol/L；血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；肝肾功能示谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶55U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。影像学检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约20ml，周围脑组织水肿明显；胸部X线片示双肺纹理增粗，未见明显实变影。心电图检查：窦性心律，ST-T段未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效诊断依据：患者昏迷，咳嗽反射减弱，呼吸道内有较多分泌物，呼吸音粗，可闻及痰鸣音，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。（二）有误吸的风险诊断依据：患者处于昏迷状态，吞咽反射减弱，且留置胃管，存在胃内容物反流误吸的可能。（三）皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者昏迷，肢体活动受限，长期卧床，营养状况欠佳，存在压疮发生的风险。（四）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患者昏迷无法自主进食，机体处于高代谢状态，且既往有糖尿病病史，营养摄入不足。（五）体温过高诊断依据：患者入院时体温38.2℃，可能与脑出血后吸收热或感染有关。（六）有废用综合征的风险诊断依据：患者昏迷，肢体肌力下降，长期卧床，肢体活动减少，可能导致肌肉萎缩、关节僵硬等废用综合征。（七）潜在并发症：颅内压增高诊断依据：患者右侧基底节区脑出血，出血量约20ml，周围脑组织水肿明显，存在颅内压增高的风险。（八）焦虑（家属）诊断依据：患者病情危重，家属对患者的预后担忧，表现出紧张、焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）针对清理呼吸道无效护理目标：患者呼吸道通畅，24小时内痰鸣音减少，血氧饱和度维持在95%以上。护理计划：每2小时协助患者翻身、叩背一次，促进痰液排出；必要时给予吸痰；遵医嘱给予氧气吸入，维持血氧饱和度在正常范围；观察呼吸频率、节律及深度，监测血氧饱和度变化。（二）针对有误吸的风险护理目标：住院期间患者未发生误吸。护理计划：妥善固定胃管，定时检查胃管位置；每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、量及性质，确保胃管在胃内；鼻饲时抬高床头30°-45°，鼻饲后维持该体位30-60分钟；鼻饲速度不宜过快，量不宜过多；观察患者有无恶心、呕吐、呛咳等症状。（三）针对皮肤完整性受损的风险护理目标：住院期间患者皮肤完整，未发生压疮。护理计划：每2小时为患者翻身一次，避免局部长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、污染的衣物和床单；使用气垫床，减轻局部压力；加强营养支持，改善患者营养状况。（四）针对营养失调：低于机体需要量护理目标：患者营养状况得到改善，每周体重下降不超过0.5kg，血清白蛋白维持在35g/L以上。护理计划：遵医嘱给予鼻饲营养，根据患者体重、血糖情况计算每日所需热量，制定合理的鼻饲方案；定时监测血糖变化，根据血糖情况调整鼻饲液的种类和量；观察患者耐受情况，有无腹胀、腹泻等消化不良症状。（五）针对体温过高护理目标：48小时内患者体温降至37.5℃以下。护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温等；遵医嘱给予退热药物；保持室内空气流通，调节室内温度和湿度适宜。（六）针对有废用综合征的风险护理目标：患者住院期间未发生肌肉萎缩、关节僵硬等废用综合征。护理计划：每日为患者进行肢体被动活动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟；保持肢体功能位，防止关节畸形；观察肢体有无肿胀、疼痛等情况。（七）针对潜在并发症：颅内压增高护理目标：患者住院期间颅内压维持在正常范围，未出现脑疝等严重并发症。护理计划：密切观察患者意识、瞳孔变化，每小时观察一次；监测生命体征，尤其是血压、脉搏的变化；保持患者安静，避免躁动；遵医嘱给予脱水降颅压药物，观察药物疗效及不良反应；床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流。（八）针对焦虑（家属）护理目标：3天内家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。护理计划：主动与家属沟通，向家属介绍患者的病情、治疗方案及护理措施；耐心解答家属的疑问，给予家属心理支持；鼓励家属表达内心的感受，及时给予安慰和疏导。四、护理过程与干预措施（一）清理呼吸道无效的护理体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物误吸入呼吸道。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动。翻身过程中，配合叩背，叩背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次叩背3-5分钟，以促进痰液松动排出。吸痰护理：当患者呼吸道内痰液较多，出现痰鸣音明显、血氧饱和度下降时，及时给予吸痰。吸痰前检查吸痰管的型号、负压是否适宜，负压一般调节为40-53.3kPa。吸痰时动作轻柔，插入吸痰管至咽喉部时，稍停留后再打开负压，左右旋转吸痰管缓慢退出，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰后观察痰液的颜色、性质和量，并记录。氧气吸入：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸情况，如呼吸频率、节律、深度有无异常，定期监测血氧饱和度，根据血氧饱和度调整氧流量。病情观察：观察患者呼吸音的变化，有无呼吸困难、发绀等情况。如发现异常，及时报告医生并配合处理。（二）有误吸风险的护理胃管护理：妥善固定胃管，在鼻尖处做好标记，每班检查胃管位置，确认胃管在胃内。可通过抽吸胃液、观察胃液颜色（正常为无色或淡黄色）、测量pH值（pH≤5.5）等方法确认。每日更换鼻饲管固定贴，保持鼻腔清洁。鼻饲护理：鼻饲前评估患者的耐受情况，如有无腹胀、恶心等。鼻饲时抬高床头30°-45°，防止食物反流。鼻饲液温度控制在38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲速度不宜过快，可使用输液泵控制速度。鼻饲后维持床头抬高30-60分钟，避免立即翻身、叩背。观察病情：鼻饲过程中及鼻饲后密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、发绀等误吸症状。如发生误吸，立即停止鼻饲，协助患者取头低足高位，叩击背部，促进吸入物排出，并报告医生进行处理。（三）皮肤完整性受损风险的护理翻身护理：建立翻身卡，每2小时为患者翻身一次，记录翻身时间、体位。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后检查受压部位皮肤情况，如有无发红、破损等。皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。对于易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等，及时擦干并涂抹爽身粉。更换衣物和床单时，选择柔软、透气的棉质品，避免粗糙面料对皮肤的刺激。减压护理：使用气垫床，根据患者体型调整气垫压力，使气垫均匀支撑患者身体。在患者骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等，放置软枕或减压垫，减轻局部压力。营养支持：保证患者充足的营养摄入，促进皮肤修复。根据患者病情和营养状况，遵医嘱给予高蛋白、高维生素的鼻饲液。（四）营养失调的护理鼻饲方案制定：根据患者的体重（65kg）、活动量及病情，计算每日所需热量约为2000-2500kcal。选择适合糖尿病患者的鼻饲液，如糖尿病专用营养制剂。初始鼻饲量为50ml/次，逐渐增加至150-200ml/次，每日6-8次。血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值调整鼻饲液的种类和量。如血糖过高，遵医嘱给予胰岛素皮下注射，并观察血糖变化。观察消化情况：观察患者有无腹胀、腹泻、便秘等情况。如出现腹胀，可减少鼻饲量，给予腹部按摩；如出现腹泻，及时查找原因，必要时更换鼻饲液或遵医嘱给予止泻药物。（五）体温过高的护理体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，增加测量次数。记录体温变化情况。物理降温：体温在38.5℃以下时，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予冰袋降温，将冰袋用毛巾包裹后放置在额头、颈部、腋窝等部位，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。药物降温：如物理降温效果不佳，体温持续升高，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液等。用药后观察体温变化及药物不良反应。环境调节：保持室内空气流通，定时开窗通风，每次通风30分钟。调节室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。（六）有废用综合征风险的护理肢体被动活动：每日为患者进行肢体被动活动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节等。每个关节进行屈曲、伸展、内旋、外旋等动作，活动幅度由小到大，逐渐增加，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟。活动过程中注意观察患者有无疼痛、不适等反应，如有异常及时停止。肢体功能位摆放：保持患者肢体处于功能位，如肩关节外展50°、前屈30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，髋关节伸直、膝关节屈曲5°-10°，踝关节保持中立位。可使用沙袋、夹板等辅助器具固定肢体，防止关节畸形。病情观察：观察患者肢体有无肿胀、疼痛、皮肤颜色改变等情况。如出现肢体肿胀，可抬高肢体，促进血液回流；如出现疼痛，及时查找原因并报告医生。（七）潜在并发症：颅内压增高的护理病情观察：密切观察患者意识状态，通过GCS评分评估患者昏迷程度，每小时观察一次。观察瞳孔大小、形状及对光反射，如出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，及时报告医生。监测生命体征，尤其是血压和脉搏的变化，如出现血压升高、脉搏缓慢有力，提示颅内压增高。体位护理：床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免患者颈部过屈、过伸或扭曲，保持呼吸道通畅，防止颅内压升高。用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6-8小时一次，以降低颅内压。滴注过程中注意观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应，监测肾功能及电解质变化。避免诱因：保持患者安静，避免躁动、剧烈咳嗽、用力排便等，防止颅内压突然升高。如患者出现躁动，遵医嘱给予镇静药物，并做好安全防护，防止意外发生。（八）焦虑（家属）的护理沟通交流：主动与家属沟通，每日向家属介绍患者的病情变化、治疗进展及护理措施，让家属了解患者的情况。耐心倾听家属的疑问和担忧，给予及时、准确的解答。心理支持：鼓励家属表达内心的感受，给予家属情感上的支持和安慰。向家属介绍成功的病例，增强家属对患者治疗的信心。提供信息：向家属提供相关的疾病知识、护理常识及康复训练方法等信息，让家属能够更好地配合治疗和护理。环境支持：为家属提供舒适的休息环境，如设置家属休息区，方便家属休息。五、效果评价与数据分析（一）清理呼吸道无效的效果评价经过护理干预，患者呼吸道通畅，入院24小时后痰鸣音明显减少，呼吸平稳，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度维持在96%-98%之间。（二）有误吸风险的效果评价住院期间，通过妥善固定胃管、规范鼻饲操作等护理措施，患者未发生误吸现象，未出现呛咳、呼吸困难等症状。（三）皮肤完整性受损风险的效果评价住院期间，患者皮肤保持完整，未发生压疮。每日检查皮肤情况，受压部位皮肤无发红、破损等现象。（四）营养失调的效果评价患者营养状况逐渐改善，每周测量体重一次，住院2周后体重下降0.3kg，未超过预期目标。血清白蛋白水平入院时为32g/L，2周后升至36g/L，达到预期目标。患者未出现明显的腹胀、腹泻等消化不良症状。（五）体温过高的效果评价经过物理降温和药物降温等护理措施，患者体温在入院48小时后降至37.2℃，之后体温维持在36.5-37.2℃之间，未再出现体温升高。（六）有废用综合征风险的效果评价住院期间，通过肢体被动活动和功能位摆放等护理措施，患者未发生肌肉萎缩、关节僵硬等废用综合征。检查患者肢体，肌肉张力正常，关节活动度良好。（七）潜在并发症：颅内压增高的效果评价患者住院期间意识状态逐渐好转，GCS评分由入院时的6分升至10分。瞳孔大小、形状及对光反射正常，未出现瞳孔不等大等情况。生命体征平稳，血压维持在130-140/80-90mmHg之间，脉搏维持在70-80次/分之间，未发生颅内压增高及脑疝等并发症。（八）焦虑（家属）的效果评价经过与家属的沟