医院感染暴发调查中的病例定义优化策略

医院感染暴发调查中的病例定义优化策略演讲人01医院感染暴发调查中的病例定义优化策略02引言：病例定义——感染暴发调查的“第一块基石”03病例定义的核心要素：构建“识别标尺”的四大维度04病例定义的优化原则：从“可用”到“精准”的四重标准05多学科协作中的病例定义应用：打破“信息孤岛”的协同机制06病例定义优化中的常见误区与规避策略07总结与展望：以“精准定义”守护感染防控的“第一道防线”目录01医院感染暴发调查中的病例定义优化策略02引言：病例定义——感染暴发调查的“第一块基石”引言：病例定义——感染暴发调查的“第一块基石”在医院的日常运行中，感染暴发如同隐藏的“暗礁”，一旦触碰便可能引发严重后果。我曾参与过一起新生儿重症监护室（NICU）的肺炎克雷伯菌感染暴发调查，最初因病例定义仅笼统定义为“NICU出现不明原因发热患儿”，导致初期筛查范围过大，将普通上呼吸道感染、导管相关感染等混杂其中，不仅浪费了大量检测资源，更延误了传染源的锁定。直到我们重新优化病例定义，明确纳入“体温≥38.5℃+胸部影像学新发浸润影+痰培养/肺泡灌洗液肺炎克雷伯菌阳性”三项核心标准，才在48小时内精准定位了因手卫生不规范导致交叉感染的两名患儿。这次经历让我深刻体会到：病例定义是感染暴发调查的“指南针”，其科学性与直接关系到调查方向、效率乃至最终成败。引言：病例定义——感染暴发调查的“第一块基石”医院感染暴发具有突发性、聚集性、危害性强的特点，而病例定义作为“识别病例的标尺”，其核心功能是明确“谁是我们需要关注的患者”。一个优化的病例定义既能最大限度纳入真实病例（避免漏诊），又能排除非相关病例（避免误诊），为后续描述性分析、假设生成、病例对照研究提供可靠的数据基础。本文将从病例定义的核心要素、优化原则、动态调整策略、多学科协作实践及常见误区规避等方面，系统阐述如何通过科学优化病例定义，提升感染暴发调查的精准性与效率。03病例定义的核心要素：构建“识别标尺”的四大维度病例定义的核心要素：构建“识别标尺”的四大维度病例定义并非简单的症状罗列，而是基于流行病学原理、临床特征和实验室证据的综合性判断标准。其核心要素可概括为“时间、地点、人群、临床与实验室特征”四大维度，四者相互支撑，共同构成识别病例的“立体标尺”。时间维度：明确“暴露-发病”的时间窗口时间是感染暴发调查中最敏感的维度，病原体的潜伏期、暴露时间、发病时间之间的关联，直接关系到传染源的追溯和传播链的构建。时间维度的定义需明确“起止时间”和“时间间隔”两个关键点：1.起止时间：需根据暴发性质设定。对于点源暴发（如单次污染手术导致的感染），时间起点可设定为“暴露时间点±最长潜伏期”；对于持续源暴发（如污染水源导致的感染），时间起点需追溯至可能的污染起始时间，终点可设定为“强化干预措施实施后1个最长潜伏期”（如干预后无新发病例，可提前终止）。例如，某次胃肠炎暴发中，诺如病毒潜伏期通常为12-72小时，若污染源为某批次早餐，暴露时间为7:00-9:00，则病例定义的时间范围可设定为“暴露后12-72小时（即当日19:00至次日凌晨9:00）”。时间维度：明确“暴露-发病”的时间窗口2.时间间隔：对于“聚集性”的判定，需明确“单位时间内病例数量阈值”。可通过“基线水平对比法”确定：例如某科室往年同期平均每周发生1例导管相关血流感染（CRBSI），若某周连续发生3例，即可设定时间范围为“该周内”，并启动调查。实践反思：在上述NICU肺炎暴发初期，我们因未明确时间范围（仅设定为“近1个月”），导致将1周前已好转的旧病例纳入，干扰了“新发病例”的识别。后修正为“近14天内（肺炎克雷伯菌潜伏期通常为1-7天）出现新发症状”，才快速聚焦了真实病例。地点维度：锁定“感染场所”的精准范围感染暴发的“地点”不仅是地理空间，更需关注“暴露场所”与“感染场所”的区别。例如，患者可能在A病房被感染，但在B病房出现症状，此时“暴露场所”才是关键。地点维度的优化需遵循“由大到小、逐步聚焦”原则：011.初始范围：先设定“可能暴露场所”，如某病区、某手术室、某治疗室等。例如，某手术部位感染暴发，若所有患者均在3号手术室接受手术，则地点范围可初步设定为“3号手术室术后患者”。022.精准范围：通过初步分析后，可进一步缩小至“具体暴露单元”。如上述3号手术室暴发中，若发现仅使用某批次器械包的患者感染，则地点范围可优化为“使用该批次器械包03地点维度：锁定“感染场所”的精准范围的患者”。案例佐证：在一例ICU鲍曼不动杆菌感染暴发中，最初将全ICU患者纳入病例定义，但发现仅“5号床至8号床”患者聚集发病。后追溯发现，该区域共用一台被污染的呼吸机湿化罐，通过缩小地点范围至“5-8号床且使用该湿化罐的患者”，病例识别效率提升60%。人群维度：聚焦“易感人群”的特征筛选感染的发生与人群的“暴露机会”“免疫状态”“诊疗操作”等特征密切相关。人群维度的定义需明确“纳入人群”与“排除人群”，避免“泛化”或“窄化”：1.纳入人群特征：需包含“暴露特征”（如接受某类手术、使用某类器械）、“人群特征”（如年龄、基础疾病）、“诊疗特征”（如住院时长、侵入性操作史）。例如，新生儿败血症暴发中，人群范围可设定为“出生体重＜1500g且接受中心静脉置管的早产儿”。2.排除人群特征：需明确“无暴露史”或“非目标感染”的人群。例如，若暴发与某抗人群维度：聚焦“易感人群”的特征筛选生素使用相关，则需排除“调查期间未使用该抗生素的患者”。专业提醒：人群维度的设定需警惕“选择偏倚”。在一例血液透析患者丙肝病毒（HCV）感染暴发中，初期仅将“抗-HCV阳性”患者纳入，但忽略了“既往已确诊HCV感染”的“旧病例”，导致误将慢性感染患者计入“新发病例”。后修正为“抗-HCV阳性且既往阴性者”，才准确识别了新发感染。临床与实验室特征：定义“病例确诊”的客观依据临床与实验室特征是病例定义的“硬标准”，需结合感染部位、病原体特性及检测方法科学设定，避免主观判断偏差。1.临床特征：需包含“症状”“体征”“影像学/实验室检查异常”等客观指标。例如，尿路感染（UTI）的临床特征可设定为“尿频、尿急、尿痛+尿白细胞≥10个/HP+尿培养革兰阴性杆菌≥10^5CFU/mL”；肺炎的临床特征可设定为“发热+咳嗽/咳痰+肺部啰音+胸部CT新发斑片状影”。2.实验室特征：需明确“检测方法”“阳性阈值”“病原体类型”。例如，对于MRSA暴发，实验室特征可设定为“痰培养/伤口分泌物培养MRSA阳性+（或）血培养MRSA阳性”；对于病毒性感染（如流感），可设定为“鼻咽拭子核酸阳性+（或）抗原检测临床与实验室特征：定义“病例确诊”的客观依据阳性”。关键原则：实验室指标的“敏感性”与“特异性”需平衡。例如，CRP作为感染指标敏感性高（可达90%），但特异性低（炎症、创伤均可升高），因此需联合“降钙素原（PCT）”或“病原学培养”以提高准确性。在一例导管相关感染调查中，我们仅以“CRP＞10mg/L”为标准，导致大量非感染患者纳入，后修正为“CRP＞10mg/L+PCT＞0.5ng/L+导管尖端培养阳性”，病例阳性预测值从45%提升至82%。04病例定义的优化原则：从“可用”到“精准”的四重标准病例定义的优化原则：从“可用”到“精准”的四重标准病例定义的优化并非一蹴而就，需在调查实践中不断迭代完善。其核心原则可概括为“科学性、实用性、动态性、可操作性”四重标准，确保病例定义既能反映真实感染情况，又能支撑调查高效推进。科学性：基于流行病学与临床医学证据病例定义的科学性是其“权威性”的根基，需遵循“病原体特性”“传播规律”“疾病自然史”等客观规律。1.符合病原体潜伏期：潜伏期是确定时间窗的核心依据。例如，伤寒的潜伏期通常为3-60天，平均14天，若暴发与某次聚餐相关，病例定义的时间范围需覆盖“聚餐后3-60天”；而金黄色葡萄球菌食物中毒潜伏期短（通常2-6小时），时间窗则需设定为“聚餐后2-6小时内”。2.匹配感染部位特征：不同感染部位的临床表现差异显著。例如，中枢神经系统感染（如脑膜炎）需强调“头痛、呕吐、颈强直+脑脊液白细胞升高+病原体阳性”；而手术部位感染（SSI）则需区分“表浅切口感染”（红肿热痛+脓性分泌物）、“深部切口感染”（脓液+分离出病原体）和“器官/腔隙感染”（涉及脏器/腔隙的脓肿/脓液），避免“一刀切”式定义。科学性：基于流行病学与临床医学证据3.遵循权威指南标准：需参考《医院感染诊断标准》（WS/T312-2023）、《感染性疾病诊断与治疗指南》等权威文件，确保指标设定有据可依。例如，导管相关血流感染的诊断需符合“留置导管患者出现发热（＞38℃）+导管尖端培养与外周血培养同源病原体”的标准，避免将“导管培养阳性但无发热”的定植病例误诊为感染。实用性：平衡“理想标准”与“现实条件”病例定义的实用性体现在“可获取性”与“可操作性”上，需考虑医院的检测能力、数据记录完整性等现实条件，避免因标准过高导致数据缺失或过低导致信息混杂。1.检测方法可及性：若医院无法开展宏基因组测序（mNGS）等高级检测，则病例定义的实验室特征需调整为“常规培养+抗原检测”等可及方法。例如，在基层医院肺炎支原体感染暴发中，可设定为“发热+咳嗽+胸部影像学改变+血清抗体滴度≥1:64（补体结合试验）”，而非强求“mNGS阳性”。2.数据记录完整性：若医院电子病历系统（EMR）未系统记录“侵入性操作史”，则人群维度中“接受中心静脉置管”等特征需通过“回顾性查阅护理记录”补充，或在病例定义中暂时弱化该指标，优先纳入“可快速获取”的特征（如“住院时长＞72小时”）。实用性：平衡“理想标准”与“现实条件”3.资源投入合理性：对于大规模暴发（如涉及50例患者以上），过于复杂的病例定义（如要求“多项实验室指标阳性”）会增加筛查成本，此时可采用“两阶段定义法”：初始阶段用“宽标准”（如“发热+呼吸道症状”）快速筛选疑似病例，第二阶段用“严标准”（如“核酸阳性+影像学异常”）确认病例，实现“粗筛精检”。动态性：随调查进展迭代调整感染暴发调查是一个“从未知到已知”的探索过程，病例定义需根据新证据、新发现动态调整，避免“一成不变”。动态性：随调查进展迭代调整初始阶段：宽标准筛查，避免漏诊在暴发初期，信息有限，病例定义宜“宽不宜严”，以“敏感性优先”。例如，某院出现3例不明原因发热伴血小板减少患者，初期病例定义为“近1个月内住院患者出现发热（≥38℃）+血小板＜100×10^9/L”，即使后续排除部分非感染病例，也确保不遗漏真实感染。动态性：随调查进展迭代调整深入阶段：严标准确认，聚焦真实病例当初步锁定可能的病原体或传播途径后，需收紧病例定义，以“特异性优先”。例如，上述不明原因发热暴发中，若检测出“发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV）阳性”，则病例定义优化为“发热+血小板减少+SFTSV核酸/抗体阳性”，排除其他原因导致的发热血小板减少。动态性：随调查进展迭代调整控制阶段：验证效果，指导防控在采取干预措施后，可通过病例定义的“新发病例数”评估防控效果。例如，若某暴发通过加强手卫生后，新发病例数从每日5例降至0例，且病例定义中“近7天内无新发符合标准的病例”，可判定暴发得到控制。可操作性：便于多学科协作执行感染暴发调查需感染管理科、临床科室、检验科、微生物室等多学科协作，病例定义需“语言统一、标准明确”，避免因理解偏差导致执行差异。1.指标量化与标准化：所有指标需明确“量化标准”，避免“模糊描述”。例如，“发热”需明确“腋温≥37.3℃或口温≥38.0℃”，“咳嗽”需明确“每日咳嗽≥5次，持续＞2天”；“肺部啰音”需明确“双肺可闻及干性或湿性啰音”，而非“肺部有异常声音”。2.制定“病例定义表”：将时间、地点、人群、临床、实验室等要素整理成表格形式，附“排除标准”，便于临床护士、医生快速筛查。例如，某院NICU肺炎暴发病例定义表可操作性：便于多学科协作执行如下：|维度|纳入标准|排除标准||----------------|-----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------||时间|2023年10月1日-10月14日|2023年10月1日前已确诊肺炎者||地点|NICU住院患者|非NICU住院患者|可操作性：便于多学科协作执行|人群|胎龄＜37周，出生体重＜2500g|胎龄≥37周或出生体重≥2500g||临床特征|体温≥38.5℃持续＞24小时+呼吸急促（RR＞60次/分）+呻吟/三凹征|无呼吸急促或呻吟/三凹征||实验室特征|胸部X线/CT显示新发斑片状影+痰培养/肺泡灌洗液肺炎克雷伯菌阳性（≥10^5CFU/mL）|无影像学改变或病原体培养阴性|3.定期沟通与培训：在调查启动时，需召开多学科会议解读病例定义，明确“谁负责筛查”“谁负责记录”“数据如何上报”；调查过程中，若发现执行偏差（如临床医生对“呼吸急促”判断标准不一致），需及时重新培训，确保标准统一。可操作性：便于多学科协作执行四、病例定义的动态调整策略：从“初步识别”到“精准锁定”的路径依赖感染暴发调查的本质是“通过病例特征反推传染源与传播途径”，而病例定义的动态调整正是这一过程的“导航仪”。其调整策略需结合“调查阶段”“证据等级”“防控需求”三方面因素，形成“初步定义→迭代验证→最终确认”的闭环。初步定义阶段：“敏感性优先”快速筛查疑似病例暴发初期，信息往往碎片化（如仅报告“3例同科室不明原因感染”），此时病例定义的核心目标是“尽可能覆盖所有真实病例”，避免因标准过严导致漏诊。1.基于“聚集性”设定初始标准：若病例呈现“时间聚集”（如1天内3例）、“空间聚集”（如同病区5例）、“人群聚集”（如同手术组4例），则初始病例定义可设定为“近X天内，在X场所的X人群中，出现X症状/体征者”。例如，某院胃肠外科1周内发生4例术后切口感染，初始病例定义为“2023年9月1日-9月7日，胃肠外科术后患者出现切口红肿热痛或脓性分泌物”。初步定义阶段：“敏感性优先”快速筛查疑似病例2.纳入“软指标”扩大筛查范围：为提高敏感性，可暂时纳入“非特异但敏感的指标”，如“白细胞升高”“CRP升高”“不明原因发热”等。例如，在不明原因发热暴发中，初始病例定义为“近14天内住院患者出现体温≥38.0℃，且无明确感染灶（如尿路感染、肺炎等）”，即使后续发现部分病例为非感染性发热（如药物热），也可通过后续分析排除。迭代验证阶段：“特异性优先”聚焦真实病例当初步收集到病例数据后，需通过“描述性分析”（如时间分布曲线、人群特征差异）和“实验室检测”（如病原体分型）优化病例定义，排除“假阳性病例”。1.基于“时间分布曲线”调整时间窗：若病例时间分布呈现“单峰”（提示点源暴发）或“多峰”（提示多源或持续源暴发），可调整时间窗以匹配暴露模式。例如，某次食物中毒暴发，病例时间曲线在“暴露后4小时”出现明显高峰，提示潜伏期约4小时，则可将时间窗从“暴露后2-12小时”优化为“暴露后3-5小时”，排除过早或过晚发病的非相关病例。迭代验证阶段：“特异性优先”聚焦真实病例2.基于“病原体分型结果”收紧实验室标准：若实验室检测发现“同源病原体”（如脉冲场凝胶电泳PFGE分型一致的MRSA），则病例定义的实验室特征需调整为“该病原体阳性”。例如，某院ICU发生5例MRSA感染，初期仅以“革兰阳性球菌阳性”为标准，后经PFGE分型发现3例为同源菌株，则病例定义优化为“MRSA（PFGE型别A型）阳性”，排除其他型别MRSA定植病例。3.基于“人群特征差异”排除非暴露人群：若分析发现病例集中于“接受某项操作”（如使用某型号透析器）或“某类人群”（如糖尿病史），则可排除“未接受该操作/无该特征”的人群。例如，某血透中心发生6例丙肝感染，发现病例均为“使用M型号透析器且每周透析3次的患者”，则病例定义优化为“使用M型号透析器+每周透析3次+抗-HCV阳性”，排除其他透析模式患者。最终确认阶段：“防控导向”验证干预效果当传染源与传播途径基本明确并采取干预措施后，病例定义需用于评估防控效果，确保“新发病例清零”。1.设定“终止标准”：若病例定义中“新发病例数连续1个最长潜伏期为0”，可判定暴发终止。例如，诺如病毒潜伏期通常为72小时，若干预后72小时内无新发病例，可终止暴发调查。2.回顾性验证病例定义的准确性：暴发结束后，需通过“回顾性分析”评估病例定义的“敏感性”与“特异性”，为未来暴发提供参考。例如，可统计“最初纳入的病例数”与“最终确认的病例数”，计算“阳性预测值”（最终确认病例数/最初纳入病例数），若该值＜60%，提示病例定义过于宽松，需优化。05多学科协作中的病例定义应用：打破“信息孤岛”的协同机制多学科协作中的病例定义应用：打破“信息孤岛”的协同机制感染暴发调查绝非感染管理科“单打独斗”，而是临床、检验、微生物、信息等多学科协同作战的过程。病例定义作为“共同语言”，其制定与应用需打破学科壁垒，形成“数据共享、标准统一、责任共担”的协作机制。临床科室：病例定义的“一线执行者”临床科室是病例定义的直接执行者，医生、护士的观察与记录质量直接决定病例数据的准确性。1.明确“报告责任人”：需指定“病区感染监控护士”或“主治医生”作为病例定义执行的负责人，负责每日筛查本科室符合标准的病例，并填写《医院感染病例报告卡》。例如，某院要求ICU监控护士每日核查“体温＞38.0℃+白细胞＞12×10^9/L”的患者，及时上报感染管理科。临床科室：病例定义的“一线执行者”2.加强“临床思维培训”：部分临床医生对“医院感染”与“社区感染”“定植”与“感染”的区分存在模糊认知，需通过培训强化“感染三要素”（病原体、宿主、免疫反应）的理解。例如，可通过“病例讨论会”形式，分析“导管尖端培养阳性但无发热症状”是“定植”还是“感染”，明确“导管相关感染”需同时满足“导管阳性+全身症状/局部体征”。检验科与微生物室：病例定义的“证据支撑者”检验科与微生物室提供的实验室数据是病例定义“客观标准”的核心来源，其检测能力与报告质量直接影响病例定义的科学性。1.优化“检测流程”：针对暴发可能涉及的病原体，需提前预设“快速检测方案”。例如，对于疑似呼吸道病毒暴发，检验科需具备“甲流/乙流抗原快速检测”“呼吸道病毒多重核酸检测试剂盒”；对于疑似耐药菌暴发，微生物室需具备“MRSA、VRE、CRE”的快速鉴定能力。2.规范“报告内容”：微生物报告需明确“病原体名称”“菌落计数”“药敏结果”“分型信息”（如PFGE型别、MLST型别），为病例定义提供“同源性证据”。例如，若报告仅写“检出革兰阴性杆菌”，而未提供“菌落计数（≥10^5CFU/mL）”，临床医生无法判断是“感染”还是“定植”，需补充信息。信息科：病例定义的“数据整合者”信息科通过电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、医院感染监测系统（HISS）的整合，实现病例数据的“自动抓取”与“实时预警”，提升病例定义的执行效率。1.建立“病例定义自动筛查模块”：可根据病例定义的核心要素，在EMR中设置“触发规则”。例如，设定“体温≥38.5℃+白细胞≥15×10^9/L+使用呼吸机≥48小时”为规则，系统自动筛查符合条件的患者并推送至感染管理科，减少人工筛查漏检。信息科：病例定义的“数据整合者”2.实现“多系统数据联动”：将EMR的“临床特征数据”、LIS的“实验室检测数据”、HIS的“住院/操作数据”整合，形成“患者个案数据库”。例如，可快速检索“2023年10月1日-10月14日NICU住院+体温≥38.5℃+胸部CT异常+痰培养阳性”的患者，为病例定义提供数据支持。感染管理科：病例定义的“统筹协调者”感染管理科作为感染暴发调查的“牵头部门”，需负责组织多学科讨论、制定与优化病例定义、协调资源分配。1.召开“病例定义研讨会”：在暴发初期，需组织临床、检验、微生物、信息等多学科专家，共同讨论病例定义的“纳入/排除标准”。例如，在一例导管相关感染暴发中，感染管理科需协调检验科明确“导管尖端培养的阳性阈值”（≥15CFU/导管尖端），协调临床科室明确“局部体征”的具体表现（如“穿刺点红肿直径＞2cm、有脓性分泌物”）。感染管理科：病例定义的“统筹协调者”2.建立“动态反馈机制”：每日召开“病例讨论会”，汇总各科室上报的病例数据，分析病例定义执行中的问题（如“部分医生对‘不明原因发热’判断不一致”），并及时调整。例如，若发现“仅凭发热上报的病例中，80%最终排除感染”，则需在病例定义中增加“CRP/PCT升高”等指标，提高特异性。06病例定义优化中的常见误区与规避策略病例定义优化中的常见误区与规避策略尽管病例定义的重要性已得到广泛认可，但在实际调查中，仍存在“定义过宽/过窄”“一成不变”“脱离临床”等误区，严重影响调查效果。本部分结合典型案例，剖析常见误区并提出规避策略。误区一：“定义过宽”——导致资源浪费与信息混杂表现：为“不漏掉任何病例”，将“非特异症状”或“低风险人群”纳入病例定义，导致疑似病例数量激增，增加检测负担，且干扰“聚集性”判断。案例：某院发生2例术后切口感染，初期病例定义为“术后患者出现切口疼痛或红肿”，结果纳入35例“仅切口轻微疼痛但无感染”的患者，需逐一进行伤口分泌物培养，浪费检测资源且延误了真实病例的锁定。规避策略：-采用“两阶段定义法”：初始阶段用“宽标准”筛查，第二阶段用“严标准”确认，如“疑似病例（切口疼痛/红肿）+确诊病例（脓性分泌物+病原体阳性）”。-参考“基线发病率”：计算目标人群的“基线感染率”，若某症状的发病率显著高于基线（如“切口红肿”基线率为5%，当前达20%），再将其纳入病例定义。误区二：“定义过窄”——导致漏诊与传播链断裂表现：过度追求“特异性”，纳入“高门槛指标”（如“多项实验室阳性”），导致轻症或不典型病例被排除，形成“隐性传播链”。案例：某院发生新生儿败血症暴发，病例定义为“体温不升+血培养阳性”，但部分患儿仅表现为“反应差、拒乳”，无体温异常，因未纳入病例定义，导致传染源（某污染输液器）未及时被发现，暴发持续2周。规避策略：-纳入“非典型指标”：对于免疫力低下人群（如新生儿、老年、肿瘤患者），需关注“非特异性症状”（如“精神萎靡、食欲减退”）。-动态调整“阳性阈值”：对于检测指标（如PCT、CRP），可降低“阳性阈值”以提高敏感性，如将PCT阳性标准从“＞0.5ng/mL”降至“＞0.25ng/mL”。误区三：“一成不变”——忽视动态调整的重要性表现：病例定义在调查启动后未根据新证据调整，始终使用初始标准，导致无法适应调查进展。案例：某院发生诺如病毒暴发，初期病例定义为“呕吐/腹泻+粪便诺如病毒抗原阳性”，但中期发现部分患者仅表现为“恶心、腹痛”，无呕吐/腹泻，因未调整病例定义，导致这部分“轻型病例”未被识别，传播源持续存在。规避策略：-设定“调整节点”：在调查过程中，每收集到10例病例或每48小时，需重新评估病例定义的“敏感性”与“特异性”，根据新发现（如“轻型病例增多”）调整纳入标准。-建立“专家会诊机制”：若病例定义与临床实际不符，需立即