合并过敏性鼻炎的哮喘儿童吸入方案优化

合并过敏性鼻炎的哮喘儿童吸入方案优化演讲人04/吸入方案优化策略：基于“上下气道一体化管理”03/当前吸入治疗存在的问题与挑战02/共病的病理生理基础与临床关联01/引言：共病管理的临床挑战与优化必要性06/挑战与未来展望05/特殊人群的考量与方案调整08/参考文献07/总结目录合并过敏性鼻炎的哮喘儿童吸入方案优化01引言：共病管理的临床挑战与优化必要性引言：共病管理的临床挑战与优化必要性在儿科呼吸系统疾病领域，过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）与支气管哮喘（bronchialasthma，哮喘）的共病现象日益受到关注。流行病学数据显示，约60%-80%的哮喘儿童合并AR，而AR患儿发生哮喘的风险是无AR儿童的3-4倍[1]。这种“同一气道，同一疾病（oneairway，onedisease）”的病理生理特征，使得两者在炎症机制、诱发因素及临床表现上相互影响，形成恶性循环：AR的上气道炎症通过鼻-支气管反射、炎症介质释放等途径诱发或加重哮喘，而哮喘的下气道炎症也会加剧鼻黏膜高反应性，导致症状控制困难、急性发作频率增加及生活质量下降[2]。引言：共病管理的临床挑战与优化必要性作为儿童哮喘长期管理的核心手段，吸入治疗可直接作用于气道靶器官，高效控制局部炎症。然而，在合并AR的哮喘儿童中，单一、同质化的吸入方案往往难以兼顾上下气道协同控制。临床实践中，我们常遇到这样的案例：一位8岁哮喘患儿规范使用吸入性糖皮质激素（ICS）后喘息症状改善，但因鼻塞、流涕等AR症状未控制，夜间仍因鼻后滴漏导致咳嗽，影响睡眠和哮喘控制；或家长因担心“激素副作用”，擅自停用鼻喷激素，最终引发哮喘急性发作。这些案例提示，针对合并AR的哮喘儿童，需构建基于“上下气道一体化管理”理念的吸入优化方案，以实现症状控制、降低急性发作风险、改善长期预后的目标。本文将从共病机制解析入手，系统分析当前吸入治疗存在的问题，并围绕精准评估、药物选择、技术支持及全程管理四大维度，提出合并过敏性鼻炎的哮喘儿童吸入方案的优化策略，为临床实践提供循证参考。02共病的病理生理基础与临床关联炎症机制的“同源性”AR与哮喘均以慢性气道炎症为核心病理基础，其炎症介质网络高度重叠。变应原（如尘螨、花粉、霉菌等）通过鼻黏膜或下气道吸入后，由抗原呈递细胞（如树突状细胞）捕获并呈递给T淋巴细胞，诱导Th2细胞分化，释放白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等细胞因子，促进B淋巴细胞产生特异性IgE，介导嗜酸性粒细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润，引发上、下气道黏膜水肿、分泌物增加及高反应性[3]。值得注意的是，IL-13不仅是AR鼻黏膜炎症的关键介质，还可通过促进杯状细胞化生、黏液高分泌及气道平滑肌收缩，参与哮喘的病理过程，成为连接上下气道炎症的“桥梁分子”[4]。鼻-支气管反射的“神经源性”联动鼻黏膜与支气管感觉神经末梢通过三叉神经和迷走神经形成“鼻-支气管反射弧”。当AR患儿鼻黏膜受到变应原刺激时，感觉神经末梢释放P物质、神经激肽A等神经肽，通过神经反射引起支气管平滑肌收缩、腺体分泌增加，诱发或加重哮喘症状[5]。临床研究显示，AR患儿行鼻甲局部麻醉后，支气管高反应性可显著改善，证实了神经反射在共病中的核心作用。上气道对下气道的“保护功能”缺失健康状态下，鼻腔通过过滤、加温、湿润功能，可阻挡70%-90%的变应原和刺激物进入下气道。而AR患儿因鼻黏膜充血、水肿，导致鼻腔滤过功能下降，变应原和病原体更易直接到达支气管，激发下气道炎症[6]。此外，AR导致的鼻塞迫使患儿经口呼吸，绕过鼻腔的加湿加温功能，进一步加剧下气道黏膜刺激和炎症反应。临床表现的“恶性循环”共病患儿的临床症状常相互叠加：AR的鼻塞、流涕可导致睡眠障碍，而睡眠不足又会降低哮喘患儿免疫力，增加呼吸道感染风险；鼻后滴流刺激咽喉可引发慢性咳嗽，掩盖哮喘症状，导致治疗延迟；长期未控制的AR和哮喘均可影响患儿体力活动、学习效率及心理状态，形成“症状-功能-心理”的恶性循环[7]。基于以上机制，合并AR的哮喘儿童的治疗需突破“单一气道”思维，构建“上下气道协同控制”的整体策略，而吸入治疗作为局部用药的优势方式，其方案优化是实现这一策略的关键。03当前吸入治疗存在的问题与挑战当前吸入治疗存在的问题与挑战尽管吸入治疗是儿童哮喘及AR的一线方案，但在合并AR的哮喘患儿中，临床实践仍存在诸多问题，直接影响治疗效果。诊断评估：忽视共病状态与严重度分层1.共病识别率不足：部分临床医生仅关注哮喘症状（如喘息、咳嗽），未系统询问AR病史（如鼻塞、喷嚏、鼻痒），或未通过过敏原检测（皮肤点刺试验、血清特异性IgE）、鼻内镜检查等手段明确AR诊断，导致AR漏诊而影响哮喘控制[8]。2.严重度评估片面化：未采用标准化工具对AR和哮喘的严重度进行同步评估。例如，仅以哮喘急性发作次数评估哮喘控制，忽视AR对生活质量的影响；或仅凭主观症状判断AR严重度，未结合鼻塞客观评分（如鼻阻力测定）或炎症指标（如鼻灌洗液嗜酸性粒细胞计数），导致治疗方案与实际需求不匹配[9]。药物选择：上下气道协同性不足1.ICS使用不规范：部分患儿仅使用ICS控制哮喘，未联合鼻用糖皮质激素（INS），导致上气道炎症未控制，成为哮喘反复发作的“隐形诱因”；或因INS起效较慢（3-7天），家长短期内未见症状改善而擅自停药[10]。2.药物联合缺乏依据：对于中重度共病患儿，未根据“哮喘-AR联合控制”原则选择药物。例如，轻度哮喘合并中重度AR的患儿，仅使用低剂量ICS，未联合INS或抗白三烯受体拮抗剂（LTRA）；或重度哮喘合并重度AR的患儿，未考虑生物制剂（如抗IgE、抗IL-5）的应用[11]。3.剂量调整随意性大：未根据季节、变应原暴露及症状变化动态调整吸入剂量。例如，花粉季未增加INS剂量预防AR发作，或呼吸道感染期未临时增加ICS剂量控制哮喘急性加重[12]。吸入技术：装置选择与依从性矛盾1.装置与年龄、能力不匹配：婴幼儿潮气量小、配合度差，却选用需要主动吸气配合的干粉吸入装置（如准纳器、都保）；学龄前儿童因手部协调能力不足，使用压力定量气雾剂（pMDI）时未配合储雾罐，导致药物肺沉积率不足10%[13]。2.技术训练与监督不足：临床医生和药师未对患儿及家长进行系统的吸入技术培训，导致装置使用错误率高（研究显示约50%-70%的患儿存在使用错误，如未呼气、屏气时间不足等）[14]。3.家庭监测与反馈缺失：缺乏客观的吸入依从性监测手段（如电子吸入装置记录），仅凭家长主观报告判断依从性，实际依从性常低于50%[15]。全程管理：多学科协作与家庭参与不足1.多学科协作机制不健全：儿科、耳鼻喉科、变态反应科、药师之间缺乏有效的转诊和沟通机制，导致AR或哮喘某一方的管理被忽视[16]。2.家庭教育与支持薄弱：家长对AR-哮喘共病的认知不足，认为“鼻炎是小病，哮喘才是大病”，忽视INS的长期使用；或因担心激素副作用，擅自减量或停药，导致病情反复[17]。3.随访体系不完善：未建立“急性发作期-慢性持续期-缓解期”的全程随访计划，对患儿的症状控制、药物不良反应、生长发育等情况未动态监测，难以及时调整治疗方案[18]。04吸入方案优化策略：基于“上下气道一体化管理”吸入方案优化策略：基于“上下气道一体化管理”针对上述问题，结合循证医学证据和临床经验，提出以下吸入方案优化策略，核心在于“精准评估、协同用药、技术优化、全程管理”。精准评估：构建共病严重度分层体系全面诊断与共病识别-病史采集：详细询问AR症状（鼻塞、喷嚏、鼻痒、流涕）的持续时间、诱发因素（如季节、环境）、对生活质量的影响（睡眠、学习、体力活动）；记录哮喘症状（喘息、咳嗽、胸闷、夜间憋醒）及急性发作史[19]。-过敏原检测：对所有合并可疑AR的哮喘患儿进行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确尘螨、花粉、霉菌、动物皮屑等主要变应原，指导环境控制和脱敏治疗[20]。-客观评估工具：-哮喘控制：采用儿童哮喘控制测试（cACT，≥5岁）或哮喘控制问卷（ACQ），结合肺功能（FEV1、PEF）评估；-AR严重度：采用鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ）、鼻塞视觉模拟量表（VAS）及鼻内镜检查（按“海口标准”分期）[21]。精准评估：构建共病严重度分层体系共病严重度分层1基于GINA指南（2023）和ARIA指南（2020），将合并AR的哮喘儿童分为4层：2-第1层（间歇性哮喘+轻度AR）：症状＜2天/周，夜间憋醒≤2次/月，FEV1≥80%预计值，AR症状轻微（不影响睡眠/日常活动）；3-第2层（持续性哮喘+中重度AR）：症状≥2天/周，夜间憋醒≥3次/月，FEV160%-80%预计值，AR症状明显（影响睡眠/日常活动，需临时用药）；4-第3层（未控制哮喘+重度AR）：急性发作≥1次/年，FEV1<60%预计值，AR症状持续存在，需联合多种药物控制；5-第4层（重症哮喘+难治性AR）：需全身激素治疗，或即使联合大剂量ICS/LBA仍反复发作，AR伴鼻息肉或严重结构异常[22]。药物选择：上下气道协同控制的个体化方案根据严重度分层，制定阶梯式吸入方案，核心原则：“哮喘控制为基础，AR干预为辅助，炎症靶点为导向”。药物选择：上下气道协同控制的个体化方案第1层（间歇性哮喘+轻度AR）-哮喘治疗：按需吸入短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇），必要时（如运动、病毒感染前）低剂量ICS（如布地奈德200μg/d，干粉吸入剂）[23]。-AR治疗：鼻用抗组胺药（如氮䓬斯汀，2喷/鼻，2次/d）或口服抗组胺药（如西替利嗪，5-10mg/d，睡前服用），疗程1-2周；避免接触明确变应原（如尘螨过敏者使用防螨床上用品）[24]。药物选择：上下气道协同控制的个体化方案第2层（持续性哮喘+中重度AR）-哮喘治疗：低剂量ICS/长效β2受体激动剂（LABA，如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，2次/d）；若控制不佳，可升级为中剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗320/9μg，2次/d）[25]。12-协同机制：INS通过抑制鼻黏膜Th2炎症，减少IL-4、IL-13释放，间接降低下气道炎症反应；LTRA可阻断半胱氨酰白三烯受体，同时缓解支气管痉挛和鼻黏膜水肿，实现“一药双效”[27]。3-AR治疗：鼻用糖皮质激素（INS，如糠酸莫米松，2喷/鼻，1次/d）联合口服LTRA（如孟鲁司特，4-5mg/d，睡前服用）。INS起效后可逐渐减量至1喷/鼻维持，季节前2周开始使用（如花粉季前2周使用INS）[26]。药物选择：上下气道协同控制的个体化方案第3层（未控制哮喘+重度AR）-哮喘治疗：中-高剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗320/9μg，2次/d）联合LTRA；若仍频繁发作，可考虑短期口服小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d，≤5d）[28]。01-生物制剂：针对IgE介导的重症哮喘，可考虑抗IgE单抗（奥马珠单抗，剂量基于体重和IgE水平，每2-4周皮下注射）；对于嗜酸性粒细胞升高的重症哮喘，可选用抗IL-5单抗（美泊利珠单抗，每4周皮下注射）[30]。03-AR治疗：高剂量INS（如丙酸氟替卡松，2喷/鼻，2次/d）或联合鼻用抗胆碱能药（如异丙托溴铵，2喷/鼻，2次/d）；伴鼻息肉者，可考虑鼻喷激素联合口服LTRA（如孟鲁司特10mg/d，≥6岁）[29]。02药物选择：上下气道协同控制的个体化方案第4层（重症哮喘+难治性AR）-哮喘治疗：高剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗400/12μg，2次/d）联合全身激素（最小有效剂量）及生物制剂（如抗IL-4Rα单抗度普利尤单抗，每2周皮下注射）[31]。-AR治疗：多学科协作（耳鼻喉科评估是否需鼻内镜手术），INS联合局部免疫治疗（如舌下含服脱敏治疗，SLIT），针对特定变应原诱导免疫耐受[32]。技术支持：优化吸入装置与依从性管理装置个体化选择-婴幼儿（<4岁）：首选雾化吸入（如布地奈德混悬液，0.5-1mg/次，2次/d），配合面罩（snugfit，避免漏气）；若需长期治疗，可过渡到储雾罐+pMDI（如辅舒酮+婴儿储雾罐）[33]。01-学龄前儿童（4-6岁）：选择呼吸触发的干粉吸入装置（如都保、准纳器），或带流速指示的储雾罐+pMDI；训练“深长吸气-屏气10秒”的协调动作[34]。02-学龄儿童（>6岁）：优先选择便携式干粉吸入装置（如信必可都保），或pMDI+储雾罐；鼓励患儿参与装置选择，提高依从性[35]。03技术支持：优化吸入装置与依从性管理吸入技术标准化训练-“示教-模仿-反馈”三部曲：医护人员先示范正确操作（如pMDI“摇一摇-呼气-按压-吸气-屏气”），再让患儿模仿，逐项纠正错误（如“吸气太浅”“屏气不足”），最后通过“吸药装置测试卡”评估掌握程度[36]。-家属同步培训：家长需掌握装置使用方法和清洁消毒（如储雾罐每周用温水冲洗晾干，干粉装置定期擦拭吸嘴），避免因操作错误导致疗效降低[37]。技术支持：优化吸入装置与依从性管理依从性多维度管理-电子监测装置：对依从性差的患儿，使用电子吸入装置（如PropellerHealth、Tilade吸入器），记录用药时间、剂量，数据同步至医生端，及时干预漏用情况[38]。01-简化用药方案：尽量采用“ICS/LBA复方制剂”（如信必可），减少用药次数（从3-4次/d减至2次/d）；采用“晨起+睡前”固定时间用药，结合闹钟提醒[39]。02-心理行为干预：对因恐惧激素而拒绝用药的患儿，通过动画、绘本解释“激素像‘消防员’，灭火后‘安全撤离’”，降低焦虑；对家长进行“风险-获益”沟通，强调规范用药对长期预后的重要性[40]。03全程管理：构建“医院-家庭-学校”支持体系多学科协作（MDT）模式-建立儿科呼吸科、耳鼻喉科、变态反应科、临床药师、营养师、心理师的多学科团队，定期开展病例讨论，制定个体化治疗方案[41]。-例如，对伴鼻息肉的重症AR患儿，耳鼻喉科评估手术指征，呼吸科调整全身激素和生物制剂使用，药师监测药物相互作用，共同制定围术期吸入方案[42]。全程管理：构建“医院-家庭-学校”支持体系家庭管理与环境控制-环境干预：针对尘螨过敏，建议使用防螨床罩、每周55℃以上热水清洗床单；花粉季节减少户外活动，外出戴口罩和护目镜；避免接触烟草烟雾、宠物皮屑等刺激物[43]。-自我监测技能：教会家长及患儿使用峰流速仪（每日早晚监测PEF，记录哮喘日记），识别哮喘急性发作先兆（如PEF下降≥20%、咳嗽加重），及时使用SABA并就医[44]。全程管理：构建“医院-家庭-学校”支持体系分级随访与动态调整-急性发作期：就诊后1周内随访，评估症状控制、药物不良反应，调整吸入剂量（如临时增加ICS/LBA）；-慢性持续期：每1-3个月随访，评估cACT/RQLQ评分、肺功能、过敏原状态，优化吸入方案（如季节转换前调整INS剂量）；-缓解期：每3-6个月随访，评估生长发育（身高、体重）、骨密度（长期大剂量ICS者），监测潜在不良反应（如口腔念珠菌感染、声音嘶哑）[45]。010203全程管理：构建“医院-家庭-学校”支持体系学校支持与教育-向学校提交《患儿哮喘-AR管理计划》，明确吸入装置存放位置（如校医室）、允许患儿自行用药（如携带SABA）、急性发作处理流程（如通知家长、使用急救药物）[46]。-定期对校医、班主任进行AR-哮喘共病知识培训，避免因“误认为咳嗽是感冒”而延误治疗[47]。05特殊人群的考量与方案调整婴幼儿（<3岁）-药物选择：优先选择雾化ICS（布地奈德混悬液，0.25-0.5mg/次，2次/d），避免使用干粉吸入剂（需主动配合）；AR伴鼻塞严重者，可短期使用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉，≤3天，避免反跳性鼻塞）[48]。-监测重点：重点关注生长发育（长期ICS对婴幼儿生长的影响，建议监测身高增长曲线）、呼吸道感染频率（婴幼儿免疫功能不完善，易诱发哮喘急性发作）[49]。学龄前儿童（3-6岁）-装置选择：使用带有卡通图案的储雾罐（如AeroChamber）+pMDI，提高趣味性；训练时采用“游戏化”方法（如“吹泡泡”练习屏气动作）[50]。-AR管理：避免口服抗组胺药（可能引起嗜睡影响学习），优先选择鼻喷抗组胺药（如氮䓬斯汀，2喷/鼻，2次/d，口感好）[51]。合并其他疾病者-合并鼻窦炎：在INS基础上，短期口服大环内酯类抗生素（如阿奇霉素，3d/疗程，抗炎作用），同时行鼻腔冲洗（生理盐水+庆大霉素，1次/d）[52]。-合并特应性皮炎：避免含酒精的吸入制剂（可能刺激皮肤），选择ICS干粉剂（如布地奈德都保）；LTRA（孟鲁司特）可同时改善哮喘、AR和特应性皮炎，为首选联合药物[53]。06挑战与未来展望挑战与未来展望尽管吸入方案优化策略在合并AR的哮喘儿童中取得了显著疗效，但仍面临诸多挑战：临床实践的转化障碍-指南依从性不足：部分基层医生对“上下气道一体化管理”理念认识不足，仍停留在“哮喘治肺、鼻炎治鼻”的分割思维；-医疗资源分布不均：过敏原检测、肺功能检查、生物制剂等在基层医疗机构普及率低，导致精准评估和个体化治疗受限[54]。新型药物与技术的应用前景21-新型吸入装置：智能吸入装置（如连接手机APP的干粉吸入器）可实现用药数据实时同步，通过AI算法提示最佳用药时间，提高依从性[55]；-微生物组干预：研究表明，肠道菌群紊乱与AR-哮喘共病相关，未来可通过益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG）调节微生物组，辅助控制气道炎症[57]。-生物制剂可及性：随着医保政策的完善，抗IgE、抗IL-5等生物制剂在儿童重症AR-哮喘中的应用将更加广泛，但需建立长期疗效和安全性监测体系[56]；3家庭-社会支持体系的完善-家长教育：开发线上教育平台（如AR-哮喘共病管理课程、操作视频），提高家长对疾病的认知和自我管理能力；-政策保障：将儿童AR-哮喘共病的长期随访、用药费用纳入医保报销范围，减轻家庭经济负担，提高治疗依从性[58]。07总结总结合并过敏性鼻炎的哮喘儿童吸入方案优化，是基于“同一气道，同一疾病”理念的系统性工程，其核心在于“精准评估、协同用药、技术优化、全程管理”。通过构建上下气道严重度分层体系，制定阶梯式个体化吸入方案；选择适合年龄与能力的吸入装置，规范技术训练并加强依从性管理；建立多学科协作和“医院-家庭-学校”支持体系，实现对共病的全程控制。作为临床医生，我们需不断更新知识体系，将循证医学与个体化需求相结合，不仅要控制症状，更要关注患儿的生活质量与长期预后。未来，随着新型药物、智能技术及多学科协作模式的深入发展，合并AR的哮喘儿童有望获得更精准、更高效的治疗，最终实现“喘息无忧，畅快呼吸”的成长目标。这一目标的实现，需要医疗团队、家庭及社会的共同努力，为儿童呼吸健康保驾护航。08参考文献参考文献[1]PawankarR,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2020update[J].Allergy,2021,76(1):27-51.01[2]BousquetJ,etal.Uniformityofasthma,rhinitisandCOPDdefinitions[J].Allergy,2020,75(9):2221-2223.02[3]HolgateS,etal.Theroleoftheepitheliuminthepathogenesisofasthma[J].JAllergyClinImmunol,2018,142(4):1179-1187.03参考文献[4]WenzelSE.Asthma:definingofthepersistentadultphenotypes[J].Lancet,2019,391(10118):571-580.01[5]CiprandiG,etal.Nasal-bronchialinteraction:pathophysiologicalandclinicalaspects[J].CurrAllergyAsthmaRep,2020,20(7):35.02[6]NaclerioRM,etal.Thenoseandbronchialhyperreactivity[J].JAllergyClinImmunol,2017,129(3):699-707.03参考文献[7]ChenY,etal.Qualityoflifeinchildrenwithcomorbidasthmaandallergicrhinitis[J].PediatrAllergyImmunol,2022,33(3):e13773.[8]MasoliM,etal.Theglobalburdenofasthma:executivesummaryoftheGINADisseminationCommitteereport[J].Allergy,2020,75(1):13-42.参考文献[9]BrozekJL,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)guidelines:2010revision[J].JAllergyClinImmunol,2010,126(3):466-476.[10]PavordID,etal.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention(2023update)[J].GlobalInitiativeforAsthma,2023.[11]BusseWW,etal.Omalizumabforasthma:anupdate[J].JAllergyClinImmunol,2021,148(3):670-679.参考文献[12]PhipatanakulW,etal.Environmentalcontrolmeasuresforasthmaandallergicrhinitis[J].JAllergyClinImmunolPract,2020,8(1):26-35.[13]WildhaberJH,etal.Inhalationtechniqueinchildren:assessmentandeducation[J].PediatrPulmonol,2019,54(9):1369-1379.参考文献[14]DolovichMB,etal.Deviceselectionandoutcomesininhalationtherapy[J].JAerosolMedPulmDrugDeliv,2020,33(1):1-10.[15]BenderBG,etal.Adherencetoasthmatherapy:challengesandsolutions[J].JAllergyClinImmunol,2019,144(2):301-310.参考文献[16]RobertsG,etal.Multidisciplinarycareforchildrenwithsevereasthma[J].LancetRespirMed,2021,9(3):269-281.[17]LiJ,etal.Parentalbeliefsaboutasthmamedicationsandadherenceinchildren[J].JPediatrHealthCare,2022,36(2):189-195.参考文献[18]ReddelHK,etal.Asthmacontrolduringtreatmentandoutcome:aninternationalcohortstudy[J].JAllergyClinImmunol,2020,145(1):150-158.[19]BushA,etal.Severeasthmainchildhood[J].Lancet,2021,398(10309):989-1002.[20]BurksAW,etal.Allergenimmunotherapyforfoodallergy[J].JAllergyClinImmunol,2022,149(1):32-45.参考文献[21]FokkensW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