呼吸系统术后患者营养与免疫恢复策略

呼吸系统术后患者营养与免疫恢复策略演讲人呼吸系统术后患者营养与免疫恢复策略01营养支持策略：从“被动补充”到“主动调控”的范式转变02呼吸系统术后代谢与免疫改变：认知恢复逻辑的基础03免疫恢复策略：从“被动防御”到“主动调节”的进阶路径04目录01呼吸系统术后患者营养与免疫恢复策略呼吸系统术后患者营养与免疫恢复策略作为长期深耕于胸外科临床与营养支持领域的工作者，我深刻见证过太多呼吸系统手术患者的康复历程：一位肺癌根治术后的老先生，因术后畏惧进食、营养支持不足，出现吻合口瘘与肺部感染，在ICU滞留近一月；另一位同样接受肺叶切除的中年患者，通过早期肠内营养与免疫调节，术后第5天已下床活动，第10天顺利出院。这两例患者的鲜明对比，始终提醒着我：呼吸系统术后患者的康复，绝非单纯依赖手术技巧，营养与免疫功能的协同恢复，才是决定预后的“隐形战场”。呼吸系统手术（如肺癌根治术、肺减容术、气管重建术等）常伴随肺组织切除、神经损伤与应激反应，导致患者处于高代谢、高分解状态，同时免疫功能受抑——这使得患者易感染、伤口愈合慢、住院时间延长。因此，构建科学、个体化的营养与免疫恢复策略，是提升手术成功率、改善远期生存质量的核心环节。本文将从代谢与免疫机制出发，系统阐述呼吸系统术后患者的营养支持与免疫调节策略，并结合临床实践探讨多学科协作模式，为同行提供可借鉴的思路。02呼吸系统术后代谢与免疫改变：认知恢复逻辑的基础呼吸系统术后代谢与免疫改变：认知恢复逻辑的基础呼吸系统术后患者的代谢与免疫状态并非“孤立事件”，而是手术创伤、麻醉、原发疾病等多因素交织的结果。只有深入理解其内在机制，才能精准制定干预策略。术后代谢改变：高分解状态下的“能量危机”呼吸系统手术（尤其是开胸手术）对机体的创伤强度仅次于腹部大手术，术后代谢呈现“特征性高分解模式”：1.应激激素与神经内分泌激活：手术创伤激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）、皮质醇、胰高血糖素等分泌显著增加。皮质醇促进蛋白质分解（肌肉、内脏蛋白优先），糖异生增强，导致血糖升高；儿茶酚胺则加速脂肪动员，游离脂肪酸成为重要供能底物。2.静息能量消耗（REE）异常：术后1-3天，REE较基础值升高20%-30%，COPD患者因长期慢性炎症与呼吸负荷增加，术后REE可上升40%以上。值得注意的是，这种高代谢状态并非“无限持续”，术后第4天开始逐渐下降，7-10天基本恢复至术前水平，但营养不良或高龄患者可能延迟至术后2周。术后代谢改变：高分解状态下的“能量危机”3.物质代谢紊乱：蛋白质代谢表现为“负氮平衡”，术后每日氮丢失可达10-15g（相当于0.6-0.9kg肌肉组织）；碳水化合物代谢出现“胰岛素抵抗”，即使外源性葡萄糖输注，组织利用仍不足，易导致高血糖；脂肪代谢则呈现“高脂血症”，游离脂肪酸与甘油三酯升高，过度氧化可能加重肺氧化应激（如脂质过氧化物损伤肺泡上皮）。临床启示：代谢改变的本质是机体“优先保障重要器官供能”的适应性反应，但长期高分解会导致“能量-蛋白质双缺乏”，进而削弱呼吸肌功能（膈肌与肋间肌萎缩）与免疫功能——这正是呼吸系统术后患者易出现呼吸衰竭、感染的核心原因之一。术后免疫抑制：从“过度炎症”到“免疫麻痹”的双相转变呼吸系统术后的免疫改变并非单纯的“抑制”，而是呈现“早期过度炎症反应→晚期免疫麻痹”的双相特征，这种“免疫失衡”比单纯抑制更具危害性：1.早期（术后24-72h）：过度炎症反应：手术创伤与肺组织缺血再灌注损伤，激活巨噬细胞与中性粒细胞，释放大量促炎因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）。IL-6可诱导肝脏分泌C反应蛋白（CRP），术后24-48hCRP可升至术前10倍以上；同时，IL-6刺激下丘脑体温调节中枢，导致“术后发热”——若炎症反应失控，可能进展为全身炎症反应综合征（SIRS），甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。2.晚期（术后3-7天）：免疫麻痹：随着炎症反应持续，机体代偿性释放抗炎因子（IL-10、TGF-β），形成“代偿性抗炎反应综合征”（CARS）。此时，免疫细胞功能显著受抑：T细胞亚群失衡（CD4+helperT细胞减少，术后免疫抑制：从“过度炎症”到“免疫麻痹”的双相转变在右侧编辑区输入内容CD8+cytotoxicT细胞增加，CD4+/CD8+比值<1.5）；自然杀伤（NK）细胞活性下降（较术前降低40%-60%）；中性粒细胞趋化与吞噬能力减弱，导致“细菌易位”——肠道菌群移位至肺部或血液，引发继发感染。01临床观察：我曾遇到一例肺叶切除术后患者，术后第3天CRP高达180mg/L（正常<10mg/L），但第5天突发高热、咳脓痰，痰培养为鲍曼不动杆菌——这正是“早期炎症失控+晚期免疫麻痹”的典型表现：早期炎症未及时控制，晚期免疫细胞无法有效清除定植菌。3.呼吸系统特有的免疫挑战：肺作为“免疫前线”，富含巨噬细胞、树突状细胞等免疫细胞，手术切除肺组织后，剩余肺泡的免疫防御能力下降；同时，术后疼痛、呼吸受限导致的肺不张，进一步削弱气道黏液-纤毛清除功能，使病原体易于定植。0203营养支持策略：从“被动补充”到“主动调控”的范式转变营养支持策略：从“被动补充”到“主动调控”的范式转变传统营养支持常被视为“术后常规操作”，但呼吸系统患者的特殊性（如呼吸肌做功增加、肺氧合功能下降、误吸风险高）要求我们必须从“被动补充”转向“主动调控”——即根据代谢特点精准供给营养素，同时避免加重呼吸负担或代谢紊乱。术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”术前营养状态是术后恢复的“基石”。研究显示，术前存在营养不良（白蛋白<30g/L、BMI<18.5kg/m²、MNA评分<17分）的呼吸系统患者，术后并发症发生率较营养正常者高2-3倍，住院时间延长5-7天。因此，术前营养评估与优化应作为“常规术前准备”：1.评估工具的选择与应用：-通用评估工具：NRS2002（营养风险筛查2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的术前营养风险筛查工具，≥3分提示存在高营养风险，需营养支持；主观整体评估（SGA）适用于慢性消耗性疾病（如COPD、肺癌）患者，分为A（营养良好）、B（营养不良风险）、C（中度-重度营养不良）。术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”-呼吸系统特异性工具：呼吸肌肉功能评估（如最大吸气压MIP、最大呼气压MEP）、握力（<30kg男性/<20kg女性提示肌肉减少症）、6分钟步行试验（6MWT，<300m提示活动耐力下降）——这些指标与术后呼吸衰竭风险直接相关。2.术前营养优化的核心目标：-纠正营养不良：对于NRS2002≥3分或SGAB/C级患者，术前7-14天进行营养支持，首选口服营养补充（ONS，如高蛋白匀浆膳、乳清蛋白粉），每日补充400-600kcal、30-40g蛋白质；若口服不足，联合管饲喂养（鼻肠管）。我曾为一例食管癌合并COPD的老年患者，术前通过ONS补充2周，白蛋白从28g/L升至35g/L，术后第3天即脱离呼吸机，较预期提前3天出院。术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”-改善呼吸肌功能：呼吸肌（尤其是膈肌）是呼吸系统的“动力泵”，术前补充支链氨基酸（BCAA，如亮氨酸、异亮氨酸）与β-羟基-β-甲基丁酸（HMB），可减少肌肉蛋白分解，增强呼吸肌收缩力。一项针对COPD肺减容术患者的研究显示，术前补充BCAA4周，术后最大吸气压较对照组提高15%。-优化肺功能储备：对于COPD患者，术前补充维生素D（800-1000IU/d）与锌（15-30mg/d），可改善肺通气功能（FEV1提升10%-15%）；合并贫血者（血红蛋白<90g/L），需纠正贫血（输注红细胞或补充铁剂、叶酸），保证氧运输能力——氧合是营养代谢的基础，缺氧会进一步抑制蛋白质合成。（二）术后营养需求的精准计算：“避免‘一刀切’，做到‘量体裁衣’”术后营养需求并非简单按“25-30kcal/kg/d”估算，需结合代谢状态、手术类型、呼吸功能动态调整：术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”1.能量需求的确定：-金标准：间接测热法（IC）：通过测量氧气消耗量（VO2）与二氧化碳产生量（VCO2），计算呼吸商（RQ=VCO2/VO2），进而推算REE。对于机械通气患者，IC可准确判断“高代谢”（REE>预计值110%）或“低代谢”（REE<90%），避免过度喂养（高血糖增加感染风险）或喂养不足（负氮平衡影响愈合）。-替代方案：公式估算法：若无法行IC，采用“Harris-Benedict公式×应激系数”：-轻度应激（肺叶切除）：REE×1.2-中度应激（全肺切除、支气管成形术）：REE×1.3-重度应激（术后ARDS、脓毒症）：REE×1.5需注意，COPD患者因“呼吸功耗能”，需额外增加10%-20%能量。术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”2.蛋白质需求的“加量与优化”：-呼吸系统术后患者蛋白质需求为1.2-1.5g/kg/d（较普通术后患者0.8-1.2g/kg/d提高），合并感染或呼吸机依赖时可达2.0g/kg/d。-优质蛋白占比需>50%，优先选择“高生物利用度蛋白”：乳清蛋白（含支链氨基酸40%，易消化吸收）、大豆分离蛋白（含异黄酮，抗氧化作用）、深海鱼蛋白（含ω-3脂肪酸，抗炎）。-分次补充优于单次大剂量：每4-6h给予20-30g蛋白质（如每餐100g瘦牛肉+1杯乳清蛋白粉），可最大限度刺激肌肉蛋白质合成（MPS）；夜间睡前补充酪蛋白（缓释蛋白），可减少夜间分解。术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”3.碳水化合物的“控量与选择”：-呼吸系统患者需警惕“CO2生成过多”：碳水化合物供能比应控制在50%-60%（过高会增加呼吸商，加重肺通气负担），脂肪供能比可提高至25%-30%（脂肪RQ=0.7，低于碳水RQ=1.0）。-选择“低升糖指数（GI）”碳水：如燕麦、糙米、全麦面包，避免精制糖（白砂糖、葡萄糖），减少血糖波动；对于糖尿病患者，可选用“缓释碳水配方”（如麦芽糊精+膳食纤维）。术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”4.脂肪的“质与量”平衡：-优先选择“长链多不饱和脂肪酸（LCPUFA）”：ω-3脂肪酸（EPA、DHA，来自深海鱼油）可抑制TNF-α、IL-6等促炎因子，调节免疫；ω-6脂肪酸（亚油酸、花生四烯酸）需控制（避免过度炎症），推荐ω-3/ω-6比值≥1:4。-中链甘油三酯（MCT）可作为补充：MCT无需胆盐乳化，直接经门静脉入肝供能，减少对呼吸商的影响，适用于脂肪吸收不良患者（如术后肠功能障碍）。5.微量营养素的“精准补充”：-维生素D：术后免疫抑制与维生素D缺乏（血清25-OH-D<20ng/ml）直接相关，补充1000-2000IU/d可增强巨噬细胞活性，降低感染风险。术前营养评估与优化：“打好营养储备仗”-锌：作为“免疫增强剂”，参与T细胞发育与抗体合成，补充15-30mg/d可缩短伤口愈合时间。-硒：抗氧化酶（谷胱甘肽过氧化物酶）的组成成分，术后补充100-200μg/d可减轻肺氧化应激。-维生素C：促进胶原蛋白合成，补充1-2g/d可降低吻合口瘘风险（但需注意大剂量维生素C可能增加草酸盐沉积风险，肾功能不全者慎用）。营养支持途径的选择：“肠内优先，肠外补充”营养途径的选择需遵循“肠内营养（EN）优先、肠外营养（PN）补充”的基本原则，同时考虑患者胃肠道功能、手术类型与误吸风险：1.肠内营养的“时机与技巧”：-启动时机：对于上腹部或开胸手术患者，术后24h内（胃肠功能恢复后，如肠鸣音恢复、肛门排气）即可启动EN；对于食管癌等“胃肠道易受累”手术，可延迟至术后48-72h，但不超过7天（避免“肠饥饿”导致的菌群失调）。-途径选择：-鼻肠管：适用于需长期EN（>2周）且误吸风险高患者（如胃食管反流、咳嗽反射减弱），置管深度至屈氏韧带远端20-30cm（X线确认），可降低误吸风险。营养支持途径的选择：“肠内优先，肠外补充”-经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ）：适用于需EN超过4周患者，PEJ可同时进行胃减压与空肠喂养，减少胃潴留导致的误吸。-口服营养补充（ONS）：适用于恢复期患者（术后1周后），可联合ONS（如安素、全安素）与普通饮食，每日补充400-600kcal。-输注方式：推荐“输注泵持续喂养”，起始速率20-30ml/h，若耐受良好（无腹胀、腹泻、胃残留量<200ml），每24h增加20ml，直至目标速率（80-120ml/h）；避免“一次性大量输注”（导致胃扩张、误吸）。-配方选择：-标准整蛋白配方：适用于胃肠道功能正常患者（如肺叶切除术后）。营养支持途径的选择：“肠内优先，肠外补充”-短肽型/氨基酸型配方：适用于胰腺功能不全、短肠综合征患者（如食管癌术后吻合口狭窄需长期EN者）。-免疫营养配方：含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸，适用于高营养风险患者（NRS2002≥3分），可降低术后感染率30%（详见后文“免疫恢复策略”）。2.肠外营养的“合理应用”：-适应症：EN禁忌（肠梗阻、肠缺血、严重腹腔感染）、EN不耐受（反复呕吐、腹胀、腹泻>3次/d、胃残留量>500ml）、需求量无法满足（目标摄入量<60%持续7天以上）。-配方优化：营养支持途径的选择：“肠内优先，肠外补充”-能量：采用“双能源系统”（葡萄糖+脂肪乳），葡萄糖输注速率≤4mg/kg/min（避免高血糖），脂肪乳选用“中/长链混合型”（如力文、力能），提供非蛋白质热量的30%-40%。-氨基酸：采用“高支链氨基酸配方”（如凡命、乐凡命），支链氨基酸占比≥35%，减少肌肉分解。-微量营养素：补充“复合维生素”（水溶性+脂溶性）、“微量元素”（锌、硒、铜），注意维生素K与维生素E的协同作用（避免出血倾向）。-并发症防控：中心静脉PN（锁骨下静脉/颈内静脉）可减少静脉炎，但需严格无菌操作，避免导管相关血流感染（CRBSI）；外周静脉PN需控制渗透压（<900mOsm/L），选用“外周静脉营养专用液”（如卡文）。营养支持途径的选择：“肠内优先，肠外补充”（四）特殊营养素的“免疫调控”作用：从“营养支持”到“免疫调理”传统营养素（蛋白质、脂肪、碳水）仅提供“底物”，而特殊营养素（免疫营养素）可直接调节免疫细胞功能，实现“营养支持+免疫调理”的双重作用——这是呼吸系统术后营养支持的核心突破。04免疫恢复策略：从“被动防御”到“主动调节”的进阶路径免疫恢复策略：从“被动防御”到“主动调节”的进阶路径呼吸系统术后免疫恢复的核心，是打破“过度炎症→免疫麻痹”的恶性循环，重建“适度炎症反应+有效免疫清除”的平衡状态。这需要从免疫营养、免疫调节、非药物干预三方面协同发力。免疫营养素：精准干预“免疫失衡”的核心武器免疫营养素是通过调节免疫细胞功能、炎症因子释放，改善免疫状态的特定营养素，其作用机制已被大量临床研究证实：1.谷氨酰胺（Gln）：-作用机制：作为免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）的“主要能源物质”，Gln缺乏时，淋巴细胞增殖受抑，NK细胞活性下降；同时，Gln是肠道黏膜细胞的重要能源，维护肠道屏障功能，减少细菌移位。-临床应用：术后补充Gln0.3-0.5g/kg/d（可通过EN或PN），可降低术后感染率25%-30%。对于机械通气患者，静脉补充Gln（如力太）可改善肺泡毛细血管屏障功能，减轻肺水肿。免疫营养素：精准干预“免疫失衡”的核心武器2.精氨酸（Arg）：-作用机制：作为“NO合成前体”，NO可舒张血管，改善组织灌注；同时，Arg促进T细胞增殖与IL-2分泌，增强细胞免疫；还能刺激生长激素、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）分泌，促进蛋白质合成。-临床应用：术后补充Arg8-20g/d，可缩短住院时间1-2天。但需注意，严重感染患者（脓毒症休克）慎用（过量NO可能导致血管过度扩张）。3.ω-3脂肪酸（EPA+DHA）：-作用机制：EPA/DHA可竞争性替代细胞膜上的花生四烯酸，减少前列腺素E2（PGE2）、白三烯B4（LTB4）等促炎介质合成；同时，促进抗炎因子（IL-10）释放，调节Treg/Th17平衡。免疫营养素：精准干预“免疫失衡”的核心武器-临床应用：EN中添加ω-3脂肪酸（如鱼油脂肪乳），剂量0.2-0.3g/kg/d（EPA+DHA），可降低ARDS发生率35%。一项针对肺癌术后患者的荟萃分析显示，鱼油补充可使术后肺部感染风险降低40%。4.核苷酸：-作用机制：作为DNA/RNA合成的原料，促进淋巴细胞增殖与抗体生成；还能增强巨噬细胞吞噬功能，调节Th1/Th2平衡。-临床应用：术后补充核苷酸（如核苷酸混合物）0.5-1g/d，可改善T细胞功能，降低术后感染率。免疫营养素：精准干预“免疫失衡”的核心武器临床实践建议：免疫营养配方应“早期启动”（术后24-48h）、“联合应用”（单一免疫营养素效果有限，需Gln+Arg+ω-3脂肪酸联合），疗程7-14天；对于轻度免疫抑制患者，可选用“标准免疫营养配方”（如瑞能、康全力），重度免疫抑制患者（如术后脓毒症）需个体化调整剂量。免疫调节治疗的“辅助”作用：弥补内源性免疫不足对于重度免疫抑制患者，单纯免疫营养可能不足，需联合药物或生物制剂进行免疫调节：1.微生态制剂：-作用机制：通过补充益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）与益生元（低聚果糖、低聚木糖），调节肠道菌群平衡，减少致病菌定植与移位；同时，益生菌可刺激肠道相关淋巴组织（GALT），促进sIgA分泌，增强黏膜免疫。-临床应用：术后早期（EN启动后）给予益生菌（如金双歧、美常安），每次2-4粒，每日2-3次，需注意“活菌制剂避免与抗生素同服”（间隔2h以上）。对于免疫功能极度低下患者（如化疗后、长期使用免疫抑制剂），需选用“死菌制剂”（如米雅BM），避免菌血症风险。免疫调节治疗的“辅助”作用：弥补内源性免疫不足2.免疫球蛋白：-作用机制：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）含多克隆抗体，可中和病原体毒素、调理吞噬作用，被动增强体液免疫；同时，抑制过度炎症反应（如阻断补体激活）。-临床应用：适用于术后低丙种球蛋白血症（IgG<5g/L）或重症感染（如坏死性肺炎、脓毒症），剂量0.4g/kg/d，连用3-5天。但IVIG价格昂贵，且存在过敏、肾损伤风险，需严格掌握适应症。3.胸腺肽α1：-作用机制：促进T细胞分化与成熟（增加CD4+、CD8+细胞数量），增强IL-2、γ-IFN等细胞因子分泌，改善细胞免疫。-临床应用：术后1.6mg皮下注射，每周2次，连用4周，可降低术后感染率20%，尤其适用于高龄（>70岁）、基础免疫功能低下患者。非药物免疫调节：“身心同治”的免疫恢复除了营养与药物，非药物干预对免疫功能的调节作用常被忽视，但其“多靶点、无副作用”的优势，使其成为呼吸系统术后免疫恢复的重要补充：1.早期活动与康复训练：-作用机制：术后6h内床上翻身、24h内下床站立，可改善血液循环，促进淋巴回流，增强免疫细胞运输；同时，呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸训练器）可增加肺通气量，减少肺不张，降低感染风险。-临床应用：制定“阶梯式康复计划”：术后1-2天（床上活动：踝泵运动、上肢抬举）、3-4天（床边站立：5-10min/次，每日4-6次）、5-7天（室内行走：10-15min/次，逐渐增加）。研究显示，早期活动可使术后肺部感染率降低25%，住院时间缩短3天。非药物免疫调节：“身心同治”的免疫恢复2.心理干预与疼痛管理：-作用机制：焦虑、抑郁等负性情绪通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）激活，释放皮质醇，抑制T细胞增殖与NK细胞活性；疼痛导致的应激反应同样加重免疫抑制。-临床应用：-心理干预：采用正念减压疗法（MBSR，每日10-15分钟冥想）、音乐疗法（舒缓音乐，每次30分钟）、家属参与式护理（鼓励家属陪伴、沟通），减轻患者焦虑（焦虑自评量表SAS评分下降≥20%）。-疼痛管理：多模式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物+区域阻滞），保持疼痛数字评分（NRS）<3分。硬膜外镇痛（TEA）可减少阿片类药物用量，避免呼吸抑制，同时降低应激激素水平。非药物免疫调节：“身心同治”的免疫恢复3.睡眠优化：-作用机制：睡眠是“免疫增强剂”，深度睡眠（慢波睡眠）期间生长激素分泌增加，促进蛋白质合成与免疫细胞修复；睡眠剥夺则导致IL-6、TNF-α等促炎因子升高。-临床应用：创造“舒适睡眠环境”（调节病房光线、温度至22-24℃、湿度50%-60%），避免夜间频繁护理操作；对于失眠患者，给予小剂量褪黑素（3-5mg睡前），避免使用苯二氮卓类（抑制呼吸中枢）。四、多学科协作（MDT）模式：构建“营养-免疫-康复”一体化管理体系呼吸系统术后患者的营养与免疫恢复，绝非单一科室（胸外科/营养科）能独立完成，需要多学科团队的紧密协作。MDT模式的核心，是“以患者为中心”，整合各专业优势，制定个体化全程管理方案。MDT团队的构成与职责-胸外科医生：评估手术创伤程度、吻合口愈合情况、并发症风险，制定手术方案与围术期处理原则。1-临床营养师：进行术前营养评估、术后营养需求计算、营养途径选择与配方调整，监测营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）。2-呼吸治疗师：管理呼吸机参数、气道廓清（排痰机、雾化吸入）、呼吸康复训练，监测氧合指数（PaO2/FiO2）。3-康复治疗师：制定早期活动计划、肢体功能训练、呼吸肌训练，评估活动耐力（6MWT）。4-心理医生/专科护士：进行心理状态评估、焦虑抑郁干预、疼痛管理、健康教育（饮食指导、活动指导）。5MDT团队的构成与职责-临床药师：审核营养支持方案中的药物相互作用（如抗生素与益生菌的配伍）、监测药物不良反应（如免疫球蛋白的过敏反应）。个体化方案的制定与动态调整1MDT方案的制定需“量体裁衣”，根据患者年龄、基础疾病（COPD、糖尿病）、手术类型（肺叶切除/全肺切除）、营养与免疫状态动态调整：21.术前阶段：胸外科医生与营养师共同评估营养风险，营养师制定ONS或管饲方案；呼吸治疗师评估肺功能，指导术前呼吸训练（如缩唇呼吸、呼吸训练器使用）。32.术后1-3天（急性期）：以“稳定生命体征、启动早期EN”为目标，呼吸治疗师调整呼吸机参数，营养师通