医疗机构三病管理实施方案

医疗机构三病（艾滋病、梅毒、乙肝）管理实施方案一、总体要求（一）指导思想以《中国遏制与防治艾滋病规划》《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》等政策文件为遵循，立足医疗机构“诊疗服务+公共卫生”职能融合定位，通过规范筛查、精准干预、全程管理，构建“筛查-诊断-治疗-随访”闭环管理体系，最大限度降低三病的母婴传播、医源性传播及职业暴露风险，保障医患健康权益。（二）工作目标1.孕产妇三病筛查率≥98%，孕期干预率、新生儿规范干预率≥95%，母婴传播率持续降低至国家要求阈值以下；2.手术、输血、侵入性操作等医疗行为的三病筛查流程全面规范，医源性传播事件“零发生”；3.建立覆盖患者诊疗、随访、转介的全流程管理机制，患者治疗依从性≥90%，艾滋病病毒抑制率、梅毒血清学转阴率稳步提升；4.医务人员职业暴露防护与应急处置能力显著增强，职业暴露后规范处置率达100%。二、组织管理体系（一）成立专项管理小组由医疗机构主要负责人任组长，医务科、护理部、检验科、感染管理科、妇产科、传染科、输血科、药剂科等科室负责人为核心成员，统筹推进三病管理工作。小组职责包括：制定年度工作计划、协调科室协作、督导质量控制、处置突发公共卫生事件等。（二）明确科室职责分工医务科：牵头制定筛查与诊疗流程，协调多学科会诊，监督医疗行为合规性；检验科：承担筛查、确证试验及病毒载量检测，保障实验室检测质量；妇产科/儿科：负责孕产妇、新生儿的筛查、干预（如乙肝免疫球蛋白接种、梅毒规范治疗）及母婴阻断随访；感染管理科：指导职业暴露防护、医疗废物处置，开展院感监测与督查；输血科：严格执行用血前筛查，保障血液安全；药剂科：保障抗病毒药物、阻断药物的供应与合理使用。三、筛查管理流程（一）重点人群筛查1.孕产妇：孕早期（或首次产检）、临产前（未筛查者）、产后（急诊入院未筛查者）分阶段开展三病筛查。采用快速检测（如胶体金法）初筛，阳性者24小时内送确证试验（艾滋病免疫印迹试验、梅毒TPPA、乙肝HBVDNA定量），同步告知患者权益与干预方案。2.手术/侵入性操作患者：术前48小时内完成三病筛查，阳性者由主管医师告知病情，感染管理科指导防护措施（如专用手术器械、加强消毒），并签署特殊知情同意书。3.输血/用血患者：用血前必查三病，检测结果作为用血依据及后期追溯凭证；新生儿用血需同步筛查，避免母婴传播漏诊。4.门诊/住院患者：对性病门诊、感染科、皮肤科等重点科室患者，推行“知情不拒绝”筛查；其他科室结合病史、高危行为史主动建议筛查，提高早诊率。四、干预与治疗管理（一）阳性病例处置艾滋病：确诊患者由感染科/传染科评估病情，24小时内启动抗病毒治疗（如TDF+3TC+DTG方案），同步转介至疾控中心纳入随访管理；孕产妇需联合妇产科制定母婴阻断方案（如孕期抗病毒、剖宫产、人工喂养指导）。梅毒：根据分期（一期、二期、潜伏梅毒等）规范治疗，孕期梅毒患者需在孕早期、孕晚期各完成1个疗程的苄星青霉素治疗，新生儿出生后预防性治疗并随访至18月龄。乙肝：HBsAg阳性孕产妇于孕24-28周评估病毒载量，高病毒载量者（HBVDNA≥2×10⁶IU/ml）启动替诺福韦酯抗病毒治疗；新生儿出生12小时内接种乙肝免疫球蛋白（100IU）+乙肝疫苗，完成全程免疫后检测抗体。（二）随访管理建立“医疗机构-疾控中心-社区”联动机制：医疗机构负责患者诊疗期随访（如艾滋病病毒载量监测、梅毒血清学复查），疾控中心跟踪长期管理，社区卫生服务中心协助督促服药、定期复查，确保患者治疗依从性＞90%。五、信息管理与隐私保护（一）数据规范管理各科室指定专人负责三病信息录入，内容包括筛查结果、诊断分期、治疗方案、随访记录等，每周汇总至医务科，每月上报至辖区疾控中心。信息系统需设置权限管理，仅授权人员可查阅，确保数据真实、完整、可追溯。（二）隐私保护措施检测报告仅限患者本人或授权家属领取，电子病历设置隐私保护标识；阳性病例讨论、转诊需在封闭环境进行，避免信息泄露；宣传资料、统计数据需去标识化处理，保护患者个人隐私。六、质量控制与督导（一）内部质控实验室质量：检验科每季度开展室内质控，每年参加省级室间质评，确保检测准确率≥99%；诊疗质量：医务科联合感染科每月抽查三病病例，重点核查筛查及时性、干预规范性、随访完整性，发现问题立即整改；院感防控：感染管理科每季度督查手术器械消毒、职业暴露防护等，确保医疗废物规范处置。（二）外部督导接受卫生健康行政部门、疾控中心的定期督导，对发现的问题制定整改台账，限期完成并反馈，将三病管理质量纳入医疗机构绩效考核。七、培训与健康教育（一）医务人员培训每半年组织一次三病诊疗规范培训，内容包括最新指南（如艾滋病抗病毒治疗方案、梅毒母婴阻断流程）、职业暴露应急处置（如针刺伤后挤血、冲洗、用药）、隐私保护法规等，考核合格后方可上岗。（二）患者与公众教育患者教育：在妇产科、感染科设置宣教角，通过手册、视频讲解三病传播途径、治疗意义、母婴阻断方法，提高患者依从性；社会宣传：利用世界艾滋病日、世界肝炎日等节点，通过义诊、科普文章宣传“早筛早治”理念，消除社会歧视。八、保障措施（一）资源保障人员：配备专职三病管理专员，负责数据统计、随访协调；经费：将三病筛查、治疗、随访经费纳入医院预算，保障抗病毒药物、检测试剂供应；物资：储备职业暴露应急包（含消毒用品、阻断药物）、专用防护器械，定期更新。（二）考核激励将三病管理指标（筛查率、干预率、母婴传播率等）与科室绩效、个人评优挂钩，对工作突出的团队