西医护理记录规范范例

西医护理记录规范范例护理记录作为医疗文书的核心组成部分，既是护理工作过程的客观见证，也是医疗纠纷处置、医保支付审核的法定依据。西医护理记录以循证医学为基础，强调客观、准确、及时、完整的记录原则，通过标准化的书写规范，保障护理质量的可追溯性与连续性。本文结合临床实践，从核心要素、书写范例、质量优化三个维度，解析西医护理记录的规范要点，为临床护理人员提供实操性指引。一、护理记录的核心要素与书写原则（一）核心要素构成1.患者基本信息记录应包含患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（简化展示，如“住院号XXX”）、诊断等基础信息，确保记录与患者身份一一对应。例如：“患者张某，女，52岁，床号302，诊断‘急性阑尾炎术后’，住院号XXX。”2.护理评估需涵盖生理、心理、社会维度的动态评估：生理评估：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、症状（如疼痛部位、性质、评分）、体征（伤口渗血、引流液性状）、实验室/检查结果（如血糖、血常规异常值的护理关注）。心理评估：焦虑/抑郁状态、对疾病的认知程度（如“患者主诉担心伤口愈合，反复询问出院时间”）。社会评估：家庭支持情况（如“患者独居，术后需家属协助生活护理”）。3.护理措施需体现“问题-措施-依据”的逻辑，例如：问题：“患者术后6小时主诉切口疼痛，VAS评分7分”措施：“遵医嘱予静脉输注帕瑞昔布钠40mg，指导患者取半卧位，使用呼吸放松法缓解疼痛”依据：“参照《成人术后疼痛管理指南》，阶梯式镇痛干预”4.病情观察突出动态变化，如“术后8小时，切口敷料可见淡红色渗血，范围约3cm×2cm，立即通知医师，予更换敷料并加压包扎”；或“患者今日晨血糖11.2mmol/L，遵医嘱调整胰岛素剂量后复测为8.5mmol/L”。5.护理效果评价以可量化、可观察的指标呈现，如“干预后30分钟，患者VAS评分降至4分，可自主翻身”；“更换敷料后2小时，切口渗血未再加重”。6.医护协作记录记录与医师的沟通（如“10:00医师查房，汇报患者引流液突然增多至200ml/h，医师指示急查血常规+凝血功能”）、会诊意见（如“14:30营养科会诊建议：高蛋白流质饮食，每日热量≥1500kcal”）。（二）书写原则客观性：避免主观推断，如不用“患者情况良好”，而写“生命体征平稳，切口无渗血，能自主进食半量流食”。时效性：抢救、特殊治疗（如输血、使用升压药）需即刻记录；一般护理措施（如翻身、给药）需在操作后30分钟内完成记录。逻辑性：遵循“评估-问题-措施-效果”的闭环，例如：“评估：患者术后第2日下床活动时诉头晕（血压90/60mmHg）→问题：直立性低血压？→措施：协助平卧，加快补液速度→效果：15分钟后复测血压105/70mmHg，头晕缓解”。二、临床场景化书写范例（以外科术后患者为例）案例背景：患者王某，男，45岁，“胃大部切除术后第1日”，诊断“胃腺癌”，有高血压病史（规律服药）。【术后首日（D1）护理记录】08:00晨间评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg（遵医嘱暂停降压药），血氧98%（鼻导管吸氧2L/min）。切口敷料干燥，腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml，胃肠减压管引流出墨绿色胃液100ml。患者主诉切口疼痛，VAS评分5分，未排气，诉口渴，家属陪伴，情绪稍焦虑。09:00护理措施：遵医嘱予静脉输注头孢曲松钠2g（抗感染），调节胃肠减压管负压至-5kPa，指导患者进行踝泵运动（每小时10次），解释排气后饮食计划以缓解焦虑。14:00病情观察：患者诉切口疼痛加重（VAS7分），予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复测VAS3分，可安静卧床。腹腔引流液量约30ml（淡红色），胃肠减压液量80ml（墨绿色）。18:00效果评价：患者未再诉剧烈疼痛，踝泵运动配合良好（家属协助完成3次），仍未排气，予开塞露40ml塞肛，15分钟后排出少量气体，主诉腹胀减轻。【术后次日（D2）护理记录】07:30晨间评估：体温37.2℃（低热），脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧97%（停氧后）。切口敷料无渗血，腹腔引流液20ml（淡黄色），胃肠减压液50ml（淡黄色）。患者已排气，诉饥饿，要求进食。09:00护理措施：遵医嘱予清流食（米汤50ml/次，每2小时1次），指导患者床边坐起（无头晕），协助下床站立3分钟（家属搀扶），监测血压120/75mmHg。16:00医护协作：医师查房时汇报：“患者今日体温波动于37.0-37.3℃，血常规示白细胞12.5×10⁹/L（↑），医师指示继续抗感染，观察切口有无红肿。”三、常见问题与优化建议（一）典型问题分析1.记录延迟/遗漏：如“患者夜间突发呼吸困难，抢救后未及时补记措施”，导致记录与实际操作时间不符。2.主观描述泛滥：如“患者精神好”改为“患者可自主坐起，与家属交流，进食半量流食”。3.重点偏离：术后患者记录“今日天气晴朗”（无关信息），却未记录“切口渗液量增加至100ml/h”（关键病情）。4.签名不规范：实习护士未标注“（实习）”，或代签他人姓名。（二）优化实践建议1.培训体系化：定期开展“护理记录工作坊”，结合案例（如“因记录模糊导致的纠纷案例”）强化法律意识与书写能力。2.信息化赋能：利用电子护理记录系统设置“时间提醒”（如术后24小时内每4小时弹出“生命体征记录”窗口），自动关联医嘱与护理措施（如给药后系统提示“记录患者反应”）。3.质控常态化：成立科室质控小组，每周抽查10份记录，重点检查“措施-效果”的对应性、危急值处理记录的完整性，反馈典型问题（如“疼痛评分未量化”）并公示改进案例。四、质量管控与持续改进（一）多维度质控体系自查：护理人员下班前回顾当日记录，确保“问题-措施-效果”闭环完整。互查：责任组长每日抽查管床护士的记录，重点关注危重患者、新入院患者的记录质量。督查：护理部每月开展全院督查，将记录质量与绩效考核挂钩（如“记录不规范扣减护理质量分”）。（二）循证更新机制结合最新临床指南（如《2023版成人围手术期护理指南》），动态调整记录规范。例如：疼痛管理新增“疼痛干扰评分（如对睡眠、活动的影响）”；血糖管理需记录“胰岛素注射时间、剂量、注射部位及患者进食量”。（三）医护协同优化定期召开“医护沟通会”，明确记录分工（如“术后出血量由护士记录，出血原因分析由医师记录”），避免重复或遗漏。例如：护士记录“引流液量300ml/h（鲜红色）”，医师记录“考虑活动性