神经内科护理操作规程全集

神经内科护理操作规程全集神经内科患者常因脑血管疾病、神经退行性病变、癫痫、重症肌无力等疾病导致神经功能障碍，护理操作的规范性、精准性直接影响患者的治疗效果、康复进程及生活质量。本规程围绕神经内科护理核心环节，从评估、基础护理、专科操作、并发症防控到应急处理、健康教育，梳理标准化流程，为临床护理实践提供实用指引。第一章护理评估规范一、入院全面评估（一）病史采集详细询问现病史（如卒中发病时间、症状演变；癫痫发作类型、频率；肌无力加重诱因等）、既往史（高血压、糖尿病、脑外伤史等）、用药史（抗凝药、抗癫痫药、免疫抑制剂等使用情况）、过敏史（药物、食物过敏史）。采集过程中需关注细节：卒中患者发病至就诊时间（DNT时间）对溶栓决策的影响；癫痫患者需明确发作时是否有舌咬伤、尿失禁等伴随症状。（二）身体评估意识状态：采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应）评估，区分清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。神经系统体征：瞳孔（大小、对光反射）、肌力（0-5级分级）、肌张力（增高/降低）、感觉（痛觉、温度觉、本体觉）、反射（深浅反射、病理征）、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验）、言语（失语类型：运动性、感觉性、混合性）、吞咽功能（洼田饮水试验：Ⅰ-Ⅴ级，判断误吸风险）。生命体征：重点监测血压（卒中患者血压管理需结合病情阶段）、心率、呼吸（肌无力患者注意呼吸节律、频率）、血氧饱和度。（三）心理社会评估评估患者焦虑、抑郁情绪（可采用GAD-7、PHQ-9量表），了解家庭支持系统（照顾者能力、经济负担）、患者对疾病的认知程度，为后续护理干预提供依据。二、动态病情观察（一）重点患者监测脑卒中患者：每15-30分钟观察意识、瞳孔、肌力变化，警惕脑疝（瞳孔不等大、意识障碍加重、呼吸节律改变）；监测血压（溶栓后血压需控制在180/105mmHg以下）。癫痫患者：记录发作时间、持续时长、发作类型、伴随症状，发作后有无意识模糊、头痛、肌肉酸痛。重症肌无力患者：观察肌无力分布（眼肌、四肢肌、呼吸肌），警惕肌无力危象（呼吸费力、发绀、血氧下降）。（二）异常信号识别当患者出现意识障碍加重、瞳孔异常、生命体征波动、肢体功能骤降等情况，立即报告医生，启动应急处理流程。第二章基础护理操作流程一、体位管理（一）卒中急性期良肢位摆放仰卧位：患侧肩部垫软枕，使肩关节前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢髋、膝关节微屈，小腿下垫枕，足背屈（可使用足托）。健侧卧位：患侧上肢前伸，肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，腕、指关节伸展；患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕上，健侧下肢自然伸直。患侧卧位：患侧肩部前伸，肘关节伸展，腕、指关节伸展；患侧下肢伸展，膝关节微屈，健侧下肢屈曲置于枕上。*目的*：预防关节挛缩、压疮，促进血液循环，为后续康复奠定基础。（二）昏迷/吞咽障碍患者体位床头抬高30°，头偏向一侧（无禁忌时），防止误吸、坠积性肺炎；定时翻身（每2小时1次），翻身时保持头颈躯干成直线，避免颈部扭曲。二、皮肤与口腔护理（一）压疮预防评估：采用Braden量表评估压疮风险（≤12分为高风险）。措施：使用减压床垫（气垫床、凝胶垫），骨隆突处（骶尾部、足跟、肘部）贴减压贴；每2小时翻身，翻身时避免拖、拉、推；保持皮肤清洁干燥，失禁患者及时清理排泄物，使用皮肤保护剂（如造口粉、保护膜）。（二）口腔护理清醒患者：每日早晚刷牙，餐后漱口；吞咽障碍患者协助使用吸水管漱口。昏迷/气管插管患者：每日2-3次口腔护理，使用氯己定漱口液或生理盐水，动作轻柔，防止误吸；观察口腔黏膜有无溃疡、真菌感染（如白斑、假膜），及时处理。三、安全管理（一）防跌倒/坠床评估：采用Morse跌倒量表评估风险，高风险患者床头悬挂“防跌倒”标识，床栏拉起，呼叫器置于随手可及处。措施：保持病房地面干燥、无障碍物；患者下床时先坐起30秒，再站立30秒，无头晕后再行走；使用助行器、轮椅时检查性能，系好安全带。（二）癫痫患者安全防护床档加软垫，防止发作时撞伤；床头柜备牙垫（发作时放入臼齿间，避免舌咬伤），但不可强行撬开牙关。发作时专人守护，移开周围危险物品，头偏向一侧，松解衣领，保持呼吸道通畅；发作后让患者侧卧休息，避免立即进食、下床。第三章专科护理操作规范一、管道护理（一）鼻饲管护理操作流程：确认胃管位置（回抽胃液、气过水声、X线确认），鼻饲前抬高床头30°-45°，鼻饲液温度38-40℃，量≤200ml/次，速度≤20ml/min，鼻饲后保持体位30分钟，避免翻身、吸痰。维护：每日清洁鼻腔，更换固定胶布（采用“工”型或“L”型固定法）；每周更换胃管（硅胶管可2-4周更换），防止堵管（鼻饲前后用温水冲管，药物研碎溶解后注入）。（二）导尿管护理无菌操作：导尿时严格遵循无菌原则，集尿袋低于耻骨联合，每周更换集尿袋，每月更换导尿管（硅胶管可适当延长）。膀胱管理：夹闭尿管，定时开放（每2-3小时开放1次），训练膀胱功能；每周尿常规检查，观察尿液颜色、性状，预防泌尿系感染。（三）脑室引流管护理体位：床头抬高15°-30°，引流管开口高于外耳道水平10-15cm（根据医嘱调节），防止脑脊液引流过多或过少。观察：记录引流量（每日≤500ml）、颜色（正常为清亮，血性提示再出血，浑浊提示感染）；保持管道通畅，避免扭曲、受压；严格无菌操作，每日更换引流袋，伤口敷料污染时及时更换。二、康复护理操作（一）关节活动度训练被动训练：患者病情稳定后（如卒中后24-48小时），由护士或康复师进行关节被动活动，每个关节活动5-10次/组，2-3组/日，动作轻柔，避免暴力牵拉（如肩关节前屈≤90°，防止肩痛）。主动训练：鼓励患者自主活动健侧肢体，协助患侧肢体进行助力运动，逐渐过渡到抗阻训练（如握力器、弹力带训练）。（二）吞咽功能训练评估：洼田饮水试验Ⅲ级及以上需鼻饲，Ⅰ-Ⅱ级可尝试经口进食。训练方法：冰刺激（用冰棉签刺激软腭、舌根、咽后壁），每日3次，每次10-15下；唇舌运动（鼓腮、伸舌、卷舌）；进食训练（糊状食物，头部前屈，健侧咀嚼，小口慢咽，进食后漱口）。（三）语言康复训练失语患者：从单字（如“吃”“喝”）、短句（如“我要水”）开始，采用图片、文字、手势辅助沟通；鼓励家属多与患者交流，创造语言环境。三、特殊治疗护理（一）高压氧治疗护理入舱前：评估适应症（如卒中后意识障碍、脑外伤），排除禁忌症（如气胸、未经处理的气胸、幽闭恐惧症）；指导患者更换纯棉衣物，摘除金属饰品，排空大小便。舱内观察：监测生命体征，观察患者有无耳痛（调节压力时做吞咽动作）、烦躁；出现氧中毒（抽搐、昏迷）时，立即报告医生，降低氧浓度。出舱后：观察患者反应，指导休息，多饮水，促进减压病恢复。（二）血浆置换护理血管通路：确保留置针/中心静脉导管通畅，无渗血、感染；治疗前用肝素盐水冲管，预防血栓。抗凝管理：遵医嘱使用抗凝剂（如肝素），观察有无出血倾向（牙龈出血、血尿、皮肤瘀斑）。不良反应观察：密切观察过敏反应（皮疹、呼吸困难）、低血容量（头晕、心悸），备好肾上腺素、生理盐水等急救物品。第四章并发症预防与处理一、压疮预防：见第二章皮肤护理内容。处理：Ⅰ期压疮（红斑）：减压，避免摩擦，使用水胶体敷料；Ⅱ期压疮（水疱、浅溃疡）：抽吸水疱液，保护创面，使用泡沫敷料；Ⅲ/Ⅳ期压疮：清创（外科清创或自溶性清创），根据创面情况选择湿性敷料（藻酸盐、银离子敷料），必要时负压吸引治疗。二、肺部感染预防：定时翻身拍背（每2小时1次，空心掌从下往上、从外向内拍背），指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳出）；吞咽障碍患者早期鼻饲，防止误吸；使用振动排痰仪（频率20-30Hz，时间10-15分钟/次）。处理：根据痰培养结果选择抗生素，加强体位引流（如肺不张患者取患侧卧位，促进痰液排出）；必要时支气管镜吸痰。三、深静脉血栓（DVT）预防：评估Caprini评分（≥3分为高风险），高风险患者穿梯度压力袜，使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟）；遵医嘱使用低分子肝素抗凝；鼓励患者早期床上活动（如踝泵运动：勾脚、绷脚，每小时10次）。处理：确诊DVT后，抬高患肢，制动，避免按摩；遵医嘱使用抗凝、溶栓药物，必要时介入或手术治疗。四、废用综合征预防：早期康复介入（卒中后24小时内开始良肢位摆放，病情稳定后48小时内开始被动运动）；制定个性化康复计划，包括关节活动、肌力训练、平衡训练。处理：针对关节挛缩，采用热敷、按摩、牵引等方法；肌力下降者，增加抗阻训练强度；平衡障碍者，进行平衡板、坐站训练。第五章应急处理流程一、癫痫持续状态1.现场处理：患者平卧，头偏向一侧，松解衣领，清除口腔分泌物；放置牙垫（避免舌咬伤），不可强行按压肢体；吸氧，建立静脉通路。2.药物治疗：遵医嘱静脉注射地西泮（10mg，速度≤2mg/min），若无效，15分钟后重复给药；同时予苯妥英钠、丙戊酸钠等维持治疗。3.监护与观察：持续心电监护，监测生命体征、血氧饱和度；记录发作时间、频率、症状，观察有无呼吸抑制、低血压等药物不良反应。二、脑疝1.紧急处理：快速静脉滴注20%甘露醇（125-250ml，30分钟内滴完），同时予呋塞米、白蛋白脱水降颅压；保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。2.体位与监护：床头抬高30°，头偏向一侧（避免误吸）；持续监测意识、瞳孔、生命体征，每15分钟记录1次；做好术前准备（如剃头、备皮）。三、呼吸骤停（肌无力危象/卒中后呼吸衰竭）1.心肺复苏：立即行胸外心脏按压（频率100-120次/分），开放气道（仰头抬颏法），人工呼吸（每30次按压后2次呼吸）；同时呼叫急救团队，准备气管插管、呼吸机。2.病因处理：肌无力危象者，遵医嘱静脉注射新斯的明（需排除胆碱能危象）；卒中后呼吸衰竭者，予脱水、改善脑循环治疗，必要时行气管切开。第六章健康教育与出院指导一、疾病知识宣教脑卒中：讲解危险因素（高血压、糖尿病、吸烟），指导患者规律服药（如降压药、降糖药、抗血小板药），定期监测血压、血糖、血脂；告知卒中先兆症状（如突发头痛、肢体麻木、言语不清），出现症状立即就医（“FAST”原则：Face、Arm、Speech、Time）。癫痫：说明诱因（疲劳、饮酒、闪光刺激），指导患者避免诱因；强调按时服药的重要性（不可自行减药、停药），告知药物副作用（如苯妥英钠可致牙龈增生、皮疹），定期复查血常规、肝肾功能。重症肌无力：讲解疾病特点（晨轻暮重），指导患者避免使用加重肌无力的药物（如氨基糖苷类抗生素、奎尼丁）；告知肌无力危象的征兆（呼吸费力、吞咽困难），出现时立即就医。二、康复延续指导家庭良肢位摆放：指导家属每日为患者摆放良肢位（参照第二章体位管理内容），预防关节畸形。家庭康复训练：示范关节活动、吞咽训练、语言训练的方法，要求家属协助患者每日训练（如关节活动2-3次/日，每次10-15分钟；吞咽训练3次/日，每次10-15下）。辅助器具使用：指导使用助行器、轮椅、足托等辅助器具，确保使用安全（如轮椅刹车、安全带使用）。