乡镇卫生院医疗质量考核细则

乡镇卫生院医疗质量考核细则为规范乡镇卫生院医疗服务行为，提升医疗质量与安全水平，保障群众基本医疗需求，结合基层医疗卫生工作实际及《医疗质量管理办法》《基层医疗卫生机构管理办法》等相关要求，制定本考核细则，用于对乡镇卫生院医疗质量的全面评估与改进。一、考核内容及评分标准（一）医疗核心制度执行围绕首诊负责、三级查房、会诊、疑难病例讨论、查对、交接班、分级护理等核心制度的落实情况开展考核：首诊负责制度：查看门诊、急诊病历及诊疗记录，是否存在推诿患者、未完成首诊处置等情况。发现1例推诿或处置不规范，扣2分；因首诊责任不清导致患者延误治疗，视情节扣3-5分。三级查房制度：抽查住院病历，住院患者（除当日入院）是否有住院医师、主治医师（或执业医师）、科主任（或业务骨干）三级查房记录，记录是否体现病情分析、诊疗指导。无查房记录或记录流于形式（如仅签名无实质内容），每例扣1分；查房频次不足（如住院≥3日无主治医师及以上查房），每例扣2分。会诊与病例讨论制度：查看会诊申请单、疑难病例讨论记录。急会诊是否在10分钟内到场（特殊情况除外），疑难病例（如住院超7日疗效不佳、死亡病例）是否组织讨论。急会诊延误（无合理理由）扣3分/例；疑难病例应讨论未讨论，扣4分/例。查对与交接班制度：现场抽查给药、输液、手术（如有）等环节的查对执行，及医护交接班记录。发现查对不严格（如未双人核对、无查对标识），扣2分/次；交接班记录缺项、漏记重要病情，扣1分/处。（二）诊疗服务规范性涵盖门诊、住院诊疗全流程的合规性与合理性：门诊诊疗：抽查门诊病历（含电子病历），是否记录主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见，缺项每项扣0.5分；处方诊断与用药是否相符，发现不合理用药（如无指征使用抗生素、超剂量用药），扣2分/张；辅助检查（如检验、超声、DR）是否有针对性，过度检查（如无指征开具多项检查）扣3分/例。住院诊疗：查看住院病历，入院48小时内是否有明确诊疗计划，缺项扣2分；诊断符合率（以出院诊断与入院诊断、辅助检查结果比对）低于85%，每降低5%扣3分；并发症预防与处理是否及时，因诊疗不当导致并发症加重，扣5分/例。（三）护理质量管理聚焦护理文书、基础护理、专科护理及急救管理：护理文书：抽查护理记录单，是否与医嘱、病情变化相符，记录错误（如生命体征与病情矛盾）扣1分/处；护理计划是否体现患者需求（如压疮高危患者有无预防措施记录），缺项扣2分/例。基础与专科护理：现场查看患者护理情况，卧床患者皮肤完整性（有无压疮）、管道护理（如导尿管、氧管固定）是否规范，发现护理不到位扣2分/例；专科护理（如糖尿病患者饮食指导、术后康复指导）未落实，扣3分/例。急救物品管理：检查抢救车、急救设备（如除颤仪、简易呼吸器），药品是否在效期内、设备是否功能完好，发现过期药品扣2分/种，设备故障未及时维修扣3分/台。（四）医院感染管理针对消毒隔离、医疗废物、手卫生及重点科室（如输液室、治疗室）管理：消毒隔离：查看治疗室、输液室空气消毒记录（每日是否≥2次）、物体表面消毒（如治疗台、输液椅），记录缺失或不真实扣2分/处；无菌物品储存是否符合要求（如过期、污染），扣3分/次。医疗废物管理：检查暂存处及分类收集，医疗废物是否分类存放（如感染性、损伤性混放），扣2分/处；转运登记是否完整（时间、重量、交接人），缺项扣1分/项。手卫生与重点科室：现场抽查医护人员手卫生执行（如接触患者前后、操作前后），未执行扣1分/人次；重点科室（如口腔科、检验科）消毒灭菌记录是否完整，缺项扣2分/项。（五）药事管理包含药品采购、储存、处方及合理用药：药品采购与储存：检查药品采购清单（是否从正规渠道购入）、效期管理（近效期药品是否预警），发现非正规渠道采购扣5分/次；过期药品未及时清理，扣3分/种。处方管理：抽查处方，书写是否规范（如项目不全、字迹不清），扣0.5分/张；处方权限是否合规（如超权限开具精麻药品），扣3分/张。合理用药：统计抗菌药物使用率（门诊≤20%、住院≤60%）、注射剂使用率（门诊≤10%），每超5%扣2分；重点监控药品（如辅助用药）使用是否有指征，无指征使用扣2分/例。（六）公共卫生服务质量结合基本公共卫生项目（如慢性病管理、预防接种、妇幼保健）：慢性病管理：抽查高血压、糖尿病患者档案，随访是否及时（每季度≥1次）、随访内容是否规范（含血压/血糖监测、用药指导），随访不及时扣1分/人，内容缺项扣0.5分/项。预防接种：检查接种登记（是否与国家免疫规划一致）、冷链管理（冰箱温度记录），接种差错（如错种、漏种）扣5分/例；冷链温度超标（无合理理由）扣2分/次。妇幼保健：查看孕产妇、儿童保健手册，产检、儿保频次是否达标（孕产妇≥5次、0-6岁儿童≥8次），频次不足扣1分/人；高危孕产妇管理是否到位（有无转诊记录），管理缺失扣3分/例。（七）医疗文书质量涵盖病历、处方、检验/检查报告：病历书写：住院病历在规定时间内完成（首次病程记录8小时内、出院记录24小时内），超时扣2分/例；病历内容是否真实、完整（如现病史与辅助检查矛盾），发现问题扣1分/处。处方与报告：处方诊断与用药、剂量、用法是否清晰准确，错误扣0.5分/张；检验/检查报告是否及时出具（常规检验≤6小时、影像报告≤24小时），超时扣1分/份。（八）患者满意度与投诉管理通过调查与投诉处置评估服务质量：满意度调查：随机抽取门诊、住院患者（各≥20人）开展问卷调查，满意度低于85%，每降低5%扣2分；连续两次调查低于80%，追加扣3分。投诉处理：查看投诉记录（含电话、现场投诉），是否在3个工作日内回应、7个工作日内办结，未及时回应扣2分/例，办结率低于90%扣3分。（九）应急管理与医疗安全考核应急预案、急救能力及安全事件报告：应急预案：是否制定突发公共卫生事件（如传染病暴发）、医疗急救（如心梗、脑卒中）预案，无预案扣5分；每年至少组织1次演练，未演练扣3分。急救能力：现场考核医护人员急救操作（如心肺复苏、气管插管），操作不规范扣2分/人；急救药品、设备是否处于备用状态，故障扣3分/项。安全事件报告：医疗纠纷、不良事件（如输血反应、药物过敏）是否及时报告（24小时内），隐瞒不报扣5分/例；整改措施是否落实，未落实扣3分/例。（十）持续质量改进关注质控小组活动、问题整改及人员培训：质控小组活动：每月是否召开医疗质量分析会，无会议记录扣2分/月；分析内容是否针对问题（如处方合格率低、感染率高），流于形式扣3分/次。问题整改：对考核、自查发现的问题（如病历缺陷、感染隐患），是否制定整改措施并跟踪验证，无整改方案扣4分，整改未落实扣2分/项。人员培训：每年组织医护人员业务培训≥4次（含院感、急救、合理用药），培训不足扣2分/次；培训考核通过率低于80%，扣3分。二、考核实施与结果运用1.考核周期：每季度开展1次自查，每年由县级卫生健康部门组织2次（上下半年各1次）现场考核。2.评分方式：总分100分，各项目扣分累计，扣完为止。考核结果分为优秀（≥90分）、良好（80-89分）、