护理院感控制制度及操作指南

护理院感控制制度及操作指南在医疗机构的诊疗活动中，护理工作贯穿患者照护的全流程，是医院感染（以下简称“院感”）防控的核心环节之一。院感的发生不仅威胁患者安全、延长住院周期，还可能引发公共卫生风险。建立科学严谨的院感控制制度、规范护理操作行为，是降低院感发生率、保障医疗质量的关键举措。本文结合临床实践与感染防控最新要求，从制度框架到操作细节，系统阐述护理院感防控的实施路径。一、院感控制制度体系：从组织到执行的全链条管理（一）组织管理与责任分工医疗机构应成立院感防控管理小组，护理部主任担任小组核心成员，统筹护理单元的院感防控工作。各科室设立感控护士，负责日常监督、培训及问题反馈。明确职责：护士长牵头制定科室感控制度，护士落实操作规范，感控护士定期督查，形成“管理-执行-监督”的闭环体系。（二）培训与考核机制1.分层培训：新入职护士需完成院感防控岗前培训（含理论与实操），在职护士每年接受不少于8学时的专项培训，内容涵盖感染传播途径、消毒隔离技术、职业暴露防护等。2.考核与反馈：采用“理论测试+现场实操”结合的方式考核，如手卫生操作、无菌技术评分，考核结果与绩效考核挂钩。对薄弱环节开展“一对一”带教，确保全员达标。（三）标准预防制度标准预防是院感防控的基石，要求护理人员将所有患者视为潜在感染源，落实“三隔离”原则：接触隔离：接触血液、体液、分泌物时戴手套，操作后立即手卫生；空气隔离：呼吸道传染病患者（如结核、流感）安置单间，护理时戴医用防护口罩；飞沫隔离：近距离（1米内）接触呼吸道感染患者时，戴外科口罩、护目镜。二、核心环节防控制度：聚焦护理操作的风险点（一）手卫生管理1.执行时机：接触患者前/后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后，需严格执行手卫生。2.操作规范：流动水七步洗手法（搓揉≥15秒）或使用含醇速干手消毒剂（无可见污染时优先）。科室应在治疗车、病房门口、操作间等区域配备手消液，确保“触手可及”。（二）无菌技术操作1.物品管理：无菌包外需标注灭菌日期、失效期，存放于干燥、清洁区域；开启后有效期≤24小时，一次性无菌物品严禁重复使用。2.操作要求：导尿、静脉穿刺等侵入性操作时，严格遵循“无菌区域不被污染”原则，铺无菌巾时避免跨越，戴无菌手套后不可接触非无菌物品。（三）消毒与隔离管理1.环境消毒：病房地面、床头柜等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭；传染病病房终末消毒时，采用“机械通风+消毒剂喷雾”结合，空调滤网每周清洗消毒。2.器械消毒：复用医疗器械（如止血带、雾化器）需“一用一消毒”，特殊器械（如内镜）按规范流程灭菌；体温计专人专用，用后浸泡于75%乙醇中消毒。3.患者隔离：多重耐药菌（如MRSA）感染患者实施接触隔离，安置单间或同病种同室，护理时穿隔离衣、戴手套，诊疗器械专用并及时消毒。（四）医疗废物管理1.分类处置：感染性废物（如污染敷料、引流袋）放入黄色垃圾袋，锐器（针头、刀片）放入专用锐器盒，严禁混放或遗撒。2.交接流程：护士与暂存点人员双人核对废物重量、种类，登记后封袋转运，全程落实“防渗漏、防遗撒”。三、护理操作指南：将制度转化为临床行动（一）侵入性操作的院感防控以中心静脉置管（CVC）护理为例：1.置管前：评估患者感染风险，选择锁骨下/颈内静脉（股静脉感染率更高），操作区皮肤用2%葡萄糖酸氯己定醇液消毒，直径≥15cm。2.置管后：每日观察穿刺点有无红肿、渗液，透明敷料每72小时更换，纱布敷料污染或松动时立即更换；冲管使用无菌生理盐水，正压封管。（二）环境与设备清洁消毒1.病房终末消毒：患者出院后，拆除所有床单元物品（床单、枕套等），床栏、床头柜用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，床垫紫外线照射30分钟或臭氧消毒。2.呼吸机管理：外管路每周更换，冷凝水及时倾倒（避免反流），湿化罐使用无菌水，每日更换并消毒；终末消毒时，内部管路用专用消毒剂循环冲洗。（三）职业暴露防护1.锐器伤处理：发生针刺伤后，立即从近心端向远心端挤血，流动水冲洗，75%乙醇消毒，报告感控科并随访（如乙肝、HIV暴露后用药）。2.呼吸道防护：接触结核、新冠等患者时，佩戴医用防护口罩（N95），每次使用前检查气密性，在清洁区摘口罩并规范处置。四、质量监控与持续改进：从监测到优化的闭环（一）监测指标与方法1.院感发生率：感控护士每日统计科室院感病例，重点监测手术部位感染、导管相关感染等。2.过程指标：手卫生依从率（现场观察护士操作）、无菌技术合规率（抽查操作视频）、消毒效果监测（每月采样培养，如物体表面、手卫生效果）。（二）PDCA循环应用针对监测发现的问题（如手卫生依从率低），开展“计划-执行-检查-处理”循环：计划（P）：分析原因（如手消液不足、培训不到位），制定改进措施（增设手消点、开展情景模拟培训）；执行（D）：科室落实措施，感控护士跟踪；检查（C）：1个月后复查手卫生依从率；处理（A）：将有效措施纳入制度，对无效措施重新分析。（三）多部门协同护理部联合感控科、后勤保障部，定期召开“院感防控联席会”，解决难点问题（如消毒供应中心与临床科室的器械交接流程优化）。五、应急处置：院感暴发的快速响应（一）暴发预警与报告当科室短时间内（如1周内）出现3例及以上同源感染（如同一菌株的手术部位感染），感控护士立即报告护士长，2小时内上报感控科，启动应急预案。（二）应急措施1.隔离与筛查：对疑似患者单间隔离，全员（患者、医护）采样筛查，追溯感染源；2.环境管控：增加消毒频次（如每4小时一次），暂停非必要的侵入性操作；3.护理调整：优先护理非感染患者，感染患者护理安排在最后，避免交叉感染。（三）复盘与改进暴发结束后，召开“根因分析会”，从制度、操作、管理等层面查找漏洞（如是否因器械灭菌不达标导致感染），修订制度并培训全员。结语护理院感防控是一项系统工程，需制度为纲、操作为目，将“风险防