内分泌疾病诊断与治疗指南

内分泌疾病诊断与治疗临床实践指南（2024年更新版）一、引言内分泌系统通过激素调节维持机体代谢、生长发育、生殖等生理功能稳态，内分泌疾病常因激素分泌异常（过多、不足或抵抗）导致多系统受累。本指南基于循证医学证据与临床实践经验，梳理常见内分泌疾病诊疗路径，为临床提供规范化、个体化诊疗参考。二、常见内分泌疾病诊疗要点（一）糖尿病1.诊断要点临床表现：多尿、多饮、多食、体重下降（1型糖尿病典型表现）；2型糖尿病可伴肥胖、乏力，部分患者无症状，因并发症或体检发现。实验室检查：空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（需排除应激、药物等干扰）；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%可辅助诊断（注意贫血、血红蛋白病对结果的影响）。分型鉴别：1型糖尿病多青少年起病，胰岛自身抗体（如GADAb、IA-2Ab）阳性，C肽水平低；2型糖尿病多成年起病，常伴胰岛素抵抗相关表现（如腹型肥胖、黑棘皮症），C肽水平相对保留；特殊类型糖尿病（如MODY、胰腺疾病相关糖尿病）需结合基因检测、病史综合判断。2.治疗策略生活方式干预：贯穿全程，包括低升糖指数饮食、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动+抗阻训练）、体重管理（超重/肥胖者减重5%~10%可改善血糖）。药物治疗：2型糖尿病首选二甲双胍（无禁忌时），根据血糖调整剂量，注意胃肠道反应；血糖控制不佳时联合SGLT-2抑制剂（如恩格列净，降低心血管风险）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，兼具减重作用）、DPP-4抑制剂（如西格列汀，低血糖风险低）或胰岛素（1型糖尿病需终身替代，2型糖尿病进展期可启动）；1型糖尿病采用胰岛素强化治疗（多次皮下注射或胰岛素泵），模拟生理性胰岛素分泌模式。并发症管理：定期筛查糖尿病肾病（尿白蛋白/肌酐比值、eGFR）、视网膜病变（散瞳眼底检查）、神经病变（10g单丝检查、神经传导速度），早期干预延缓进展。（二）甲状腺疾病1.甲状腺功能亢进症（甲亢）诊断：症状：怕热、多汗、心悸、手抖、消瘦、腹泻；体征：甲状腺肿大（Graves病可伴血管杂音、震颤）、突眼（Graves眼病）；实验室：TSH降低，FT3/FT4升高；Graves病伴TRAb阳性，甲状腺摄碘率增高（需与亚急性甲状腺炎鉴别，后者摄碘率降低）。治疗：抗甲状腺药物（ATD）：甲巯咪唑（MMI，适用于成人、儿童）或丙硫氧嘧啶（PTU，妊娠早期首选），需监测肝功能、血常规（预防粒细胞缺乏、肝损伤）；放射性碘治疗：适用于ATD过敏、复发或甲状腺肿大明显者，治疗后需监测甲减发生；手术治疗：甲状腺肿大压迫气管、怀疑恶性或ATD无效时，行甲状腺次全/全切除术，术后补充左甲状腺素（LT4）。2.甲状腺功能减退症（甲减）诊断：症状：畏寒、乏力、嗜睡、便秘、体重增加；体征：表情淡漠、皮肤干燥、黏液性水肿；实验室：TSH升高，FT4降低（原发性甲减）；中枢性甲减（垂体/下丘脑病变）表现为TSH正常或降低，FT4降低，需结合头颅MRI、垂体激素检测。治疗：左甲状腺素（LT4）替代治疗，起始剂量根据年龄、体重调整（年轻患者50~100μg/d，老年或合并心脏病者25~50μg/d起始）；每4~6周复查甲功，调整剂量至TSH、FT4达标，终身服药，妊娠期间需增加剂量（TSH目标：妊娠早期0.1~2.5mIU/L，中期0.2~3.0mIU/L，晚期0.3~3.0mIU/L）。3.甲状腺结节诊断：超声评估：TI-RADS分级（1~2级良性，3级低风险，4~5级需进一步评估）；细针穿刺活检（FNA）：适用于TI-RADS4级及以上、直径≥1cm结节，或3级结节直径≥2cm；鉴别诊断：结合病史（如头颈部放疗史）、甲功（高功能腺瘤伴甲亢）、降钙素（排除髓样癌）。治疗：良性结节：定期超声随访（6~12个月），伴甲减者补充LT4；恶性结节（甲状腺癌）：手术切除（根据病理类型、分期选择术式），术后行TSH抑制治疗（分化型甲状腺癌需将TSH控制在0.1~0.5mIU/L，髓样癌无需抑制），必要时行放射性碘清灶治疗。（三）垂体疾病1.垂体瘤诊断：局部压迫症状：头痛、视力下降（双侧颞侧偏盲）、垂体功能减退；激素分泌异常：泌乳素瘤（女性闭经泌乳，男性性功能减退）、生长激素瘤（肢端肥大症/巨人症）、ACTH瘤（库欣病，向心性肥胖、紫纹）；检查：垂体MRI（平扫+增强），激素水平测定（如PRL、GH、IGF-1、ACTH、皮质醇节律），视野检查。治疗：泌乳素瘤：首选溴隐亭（从小剂量开始，睡前1.25mg起始，逐渐加量）或卡麦角林，无效或压迫症状明显者手术；生长激素瘤：手术切除（经鼻蝶入路），术后GH、IGF-1未达标者，联合生长抑素类似物（如奥曲肽）或多巴胺受体激动剂；ACTH瘤：手术为主，术后皮质醇低者补充糖皮质激素，复发者行放疗或肾上腺切除术（双侧肾上腺全切需终身激素替代）。2.腺垂体功能减退症诊断：病因：垂体瘤、产后大出血（席汉综合征）、颅脑外伤、放疗等；表现：乏力、纳差、低血压、性征减退（如阴毛脱落、闭经）、低血糖（ACTH缺乏）、怕冷（TSH缺乏）；检查：垂体激素（如LH、FSH、TSH、ACTH）及靶腺激素（如睾酮、雌激素、FT4、皮质醇）水平降低，垂体MRI明确病因。治疗：激素替代：糖皮质激素（氢化可的松，早8点20mg、下午2点10mg，应激时加量）、甲状腺激素（LT4，小剂量起始，先于糖皮质激素补充）、性激素（女性雌激素+孕激素周期治疗，男性睾酮替代）；病因治疗：如垂体瘤手术或放疗，席汉综合征需长期激素替代。（四）肾上腺疾病1.库欣综合征（皮质醇增多症）诊断：临床表现：向心性肥胖、紫纹（宽≥1cm，紫红色）、多血质、高血压、骨质疏松；筛查试验：过夜地塞米松抑制试验（午夜1mg地塞米松，次晨8点血皮质醇＞1.8μg/dl提示阳性），24小时尿游离皮质醇（UFC）升高；定位诊断：血ACTH水平（ACTH升高提示垂体或异位来源，ACTH降低提示肾上腺肿瘤），垂体MRI（库欣病）、肾上腺CT（肾上腺腺瘤/癌）、胸部CT（异位ACTH综合征常见于肺癌）。治疗：库欣病：经鼻蝶垂体瘤切除，术后皮质醇低者补充激素，复发者行放疗或双侧肾上腺切除术；肾上腺腺瘤/癌：手术切除，肾上腺癌需辅助化疗；异位ACTH综合征：治疗原发肿瘤，无法切除者予米托坦、酮康唑等抑制皮质醇合成。2.原发性醛固酮增多症（原醛症）诊断：筛查：高血压伴低钾血症（或正常血钾但尿钾高），血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）≥30提示阳性；确诊试验：生理盐水负荷试验（静脉滴注生理盐水2L后，血醛固酮＞5ng/dl）或卡托普利试验（服卡托普利后醛固酮未被抑制）；分型：肾上腺CT（醛固酮瘤多为单侧小腺瘤，特醛症为双侧肾上腺增生），肾上腺静脉采血（AVS）明确单侧/双侧分泌。治疗：醛固酮瘤：手术切除（腹腔镜肾上腺切除术），术后血钾、血压多恢复；特醛症：螺内酯（起始20mgbid，逐渐加量）或依普利酮，联合降压药（如氨氯地平），监测血钾、肾功能。3.肾上腺皮质功能减退症诊断：慢性型（Addison病）：皮肤黏膜色素沉着（暴露、受压部位）、乏力、纳差、低血压、低血糖；急性型：休克、恶心呕吐、腹痛，多由感染、创伤诱发；检查：血皮质醇降低，ACTH升高（原发性）或降低（继发性），促肾上腺皮质激素兴奋试验（原发性者皮质醇无反应，继发性者延迟反应）。治疗：慢性型：氢化可的松替代（早8点20mg、下午2点10mg），应激时（如发热、手术）剂量加倍，终身服药；急性型：静脉输注氢化可的松（100mgq8h）、生理盐水扩容、纠正低血糖，病情稳定后过渡到口服。（五）甲状旁腺疾病1.原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）诊断：症状：骨痛（腰背部、髋部）、肾结石、便秘、淡漠（“神经精神-骨骼-肾脏”综合征）；检查：血钙升高、血磷降低、PTH升高（需排除继发性甲旁亢，如慢性肾病），甲状旁腺超声、99mTc-MIBI显像定位腺瘤。治疗：手术切除：甲状旁腺腺瘤或增生（4枚腺体中3枚次全切除或1枚切除+3枚部分切除），术后低钙血症予钙剂+骨化三醇；药物治疗：不能手术者予西那卡塞（拟钙剂，降低PTH、血钙）、双膦酸盐（抑制骨吸收）。2.甲状旁腺功能减退症（甲旁减）诊断：病因：甲状腺手术误伤甲状旁腺、自身免疫性疾病；表现：手足搐搦（Chvostek征、Trousseau征阳性）、低钙血症、高磷血症、PTH降低或正常（假性甲旁减）；检查：血Ca²⁺＜2.0mmol/L，血PTH降低（原发性）或正常（假性，伴PTH抵抗）。治疗：钙剂+活性维生素D（骨化三醇，0.25~1.0μg/d），维持血钙在2.0~2.3mmol/L（避免过高导致肾结石）；噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）减少尿钙排泄，高磷血症予磷结合剂（如碳酸钙）。（六）性腺疾病1.多囊卵巢综合征（PCOS）诊断：鹿特丹标准：月经稀发/闭经、高雄激素表现（多毛、痤疮、脱发）、卵巢多囊样改变（超声见≥12个直径2~9mm卵泡），排除其他高雄激素病因（如肾上腺皮质增生、卵巢肿瘤）。治疗：生活方式：减重（5%~10%体重改善排卵）、低GI饮食、规律运动；调经：炔雌醇环丙孕酮（达英-35）、屈螺酮炔雌醇（优思明）调节月经，预防子宫内膜病变；促排卵：克罗米芬（一线）、来曲唑（适用于克罗米芬抵抗），有生育需求者联合二甲双胍改善胰岛素抵抗；抗雄激素：螺内酯（50~200mg/d）改善多毛、痤疮，需避孕（有致畸风险）。2.性腺功能减退症男性：诊断：性欲减退、勃起功能障碍、不育，血睾酮降低、LH/FSH升高（原发性，如克氏综合征）或降低（继发性，如垂体瘤），染色体核型（克氏综合征为47,XXY）、垂体MRI。治疗：睾酮替代（十一酸睾酮胶丸，80mgbid，餐后服用），继发性者治疗原发病（如垂体瘤手术），有生育需求者予HCG+FSH促性腺治疗。女性：诊断：闭经、潮热、阴道干涩，血雌激素降低、LH/FSH升高（原发性，如Turner综合征）或降低（继发性，如席汉综合征），染色体核型（Turner为45,XO）、垂体MRI。治疗：雌激素+孕激素周期替代（如戊酸雌二醇1~2mg/d+地屈孕酮10mg/d，后半周期），继发性者治疗原发病，有生育需求者予促性腺激素（HMG/FSH）促排卵。（七）内分泌性高血压诊断：筛查：难治性高血压（3种降压药足量仍血压＞140/90mmHg）、早发性高血压（＜30岁）、高血压伴低血钾/向心性肥胖/阵发性头痛心悸（分别提示原醛、库欣、嗜铬细胞瘤）；病因鉴别：嗜铬细胞瘤：阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗，血/尿儿茶酚胺及代谢产物（VMA、MN、NMN）升高，肾上腺CT/MRI（约10%为异位，需查胸部、膀胱）；肾动脉狭窄：年轻起病、腹部血管杂音，肾动脉超声/CTA/MRA示狭窄≥50%，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；其他：如肢端肥大症（GH升高）、甲状腺疾病（甲功异常）。治疗：嗜铬细胞瘤：手术切除（术前予α受体阻滞剂，如酚苄明，控制血压、扩容）；原醛症：见前文；肾动脉狭窄：介入支架或手术，术后监测肾功能、血压；对症降压：联合使用RAAS抑制剂（如ACEI/ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂，避免使用加重病情的药物（如原醛症用保钾利尿剂，嗜铬细胞瘤用β受体阻滞剂需先予α阻滞剂）。（八）骨质疏松症诊断：脆性骨折史（轻微外伤即骨折）或骨密度（BMD）T值≤-2.5（绝经后女性、老年男性）；危险因素：绝经、老龄、低体重、糖皮质激素使用（≥3个月）、酗酒、日照不足；检查：双能X线吸收法（DXA）测BMD，骨转换标志物（如PINP、β-CTX）评估骨代谢，排除继发性病因（如甲旁亢、甲亢、性腺功能减退、多发性骨髓瘤）。治疗：基础措施：钙剂（1000~1200mg/d）、维生素D（800~1200IU/d）、负重运动、防跌倒；药物治疗：抗骨吸收：双膦酸盐（阿仑膦酸钠，70mg/周，空腹服用）、降钙素（鲑鱼降钙素，200IU/d，缓解骨痛）、RANKL抑制剂（地舒单抗，60mg/半年，皮下注射）；促骨形成