中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）解读

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）解读循证为本,精准施治,优化临床结局汇报单位:XXX医院临床营养科/重症医学科日期:2025年X月X日目录|CONTENTS指南更新概述为何需要新指南?营养筛查与评估精准识别需求营养支持路径EN优先,PN为辅肠内营养(EN)适应症、实施与监测肠外营养(PN)适应症、配置与监测特殊人群营养支持个体化方案并发症防治防患于未然总结与展望精髓与未来方向指南更新概述:为何需要新指南?循证医学进展大量新的随机对照试验(RCT)和Meta分析为营养支持提供了更高级别的证据,推动临床实践向精准化迈进。理念转变从被动的"营养支持"升级为主动的"营养治疗",强调其作为一种关键的临床治疗手段,可显著改善患者预后。技术发展新型营养制剂、精准监测技术(如吲哚菁绿ICG、生物电阻抗BIA)在临床的广泛应用,提升了营养管理的科学性。2023版指南核心目标规范化提供更清晰、可操作的临床路径,使营养支持有章可循个体化强调基于患者病情和代谢状态的精准营养方案设计安全化重点关注营养支持的并发症防治,确保患者安全营养筛查与评估:精准识别需求第一步:营养风险筛查目的:快速识别存在营养风险的患者,为后续评估奠定基础工具:推荐使用NRS2002(营养风险筛查2002)或NUTRIC评分(尤其适用于ICU患者)时机:患者入院24小时内必须完成初步筛查第二步:营养评估目的:对筛查阳性的患者进行深度评估,准确判断营养不良及其严重程度内容:包括膳食调查、人体测量(体重、BMI、皮褶厚度)、实验室检查(白蛋白、前白蛋白)、综合评估(GLIM标准)关键提示:筛查是"快速过滤",评估是"精准诊断"。两步法确保既不遗漏高风险患者,又不浪费医疗资源。营养筛查与评估:GLIM营养不良诊断标准GLIM(全球领导倡议)是2023版指南强烈推荐的营养不良诊断标准,代表了国际共识。诊断前提必须通过NRS2002等工具筛查出"营养风险",方可进入GLIM诊断流程。诊断标准(至少满足1项表现型+1项病因型)表现型指标非意愿性体重下降:6个月内下降>5%,或6个月以上下降>10%低BMI:<18.5kg/m²(可根据人种调整阈值)肌肉量减少:通过生物电阻抗分析(BIA)或CT等影像学方法评估病因型指标食物摄入或吸收降低:如厌食、吞咽困难、消化不良疾病负担/炎症状态:如感染、创伤、肿瘤等导致的高代谢状态GLIM标准的优势在于其简洁性、可操作性和国际通用性,为临床提供了统一的"语言"。营养支持路径:EN优先,PN为辅"Ifthegutworks,useit!"这是2023版指南的核心基石:只要肠道有功能,就优先使用肠道进行营养支持。决策流程评估胃肠道功能是否存在梗阻、出血、严重缺血、吸收不良等禁忌?首选肠内营养(EN)对于有营养需求且胃肠道功能可耐受的患者,EN是首选方案考虑肠外营养(PN)仅在胃肠道功能衰竭、EN无法满足需求或存在禁忌时使用PN的适用情况胃肠道功能完全衰竭,无法使用肠道EN无法满足目标能量需求(<60%)超过7-10天存在EN的绝对禁忌或患者无法耐受补充性PN(SPN):对于EN部分不足的患者,可联合使用PN补充肠内营养(EN):适应症肠内营养不仅是提供营养物质,更是维护肠道屏障功能、调节免疫反应、减少细菌移位的重要治疗手段。主要适应症摄入不足经口进食无法满足机体营养需求持续时间预计超过7天,需要通过EN补充高代谢状态严重创伤、大手术后、烧伤、脓毒症等情况下,机体处于高分解代谢状态,对营养需求显著增加消化功能障碍短肠综合征(代偿期)、克罗恩病、胰腺炎(病情稳定后)等需要特殊营养支持吞咽功能障碍神经系统疾病(如脑卒中、帕金森病)、头颈部肿瘤术后等导致的吞咽困难2023版强调:EN的价值远超单纯的营养供给,其对肠道黏膜、免疫系统和微生态的保护作用是PN无法替代的。肠内营养(EN):实施与通路选择输注途径选择短期途径(<4周)鼻胃管:最常用,置入简便,适用于无胃排空障碍的患者鼻空肠管:适用于胃排空障碍、胰腺炎、误吸高风险患者,可绕过胃进行幽门后喂养长期途径(>4周)经皮内镜胃造口(PEG):适用于长期需要EN的患者,如神经系统疾病经皮内镜空肠造口(PEJ):适用于需要长期幽门后喂养的患者输注方式间断输注分次推注营养液,模拟正常进食节律,但易导致腹胀、腹泻,耐受性相对较差持续输注使用营养泵24小时持续泵入,耐受性好,是重症患者的首选方式2023版推荐:对于误吸高风险的重症患者(如机械通气、意识障碍),优先选择幽门后喂养(鼻空肠管或PEJ),可显著降低误吸性肺炎风险。肠内营养(EN):制剂选择与能量需求能量需求计算Harris-Benedict公式基础能量消耗(BEE)×应激系数(1.0-2.0)应激系数根据病情严重程度调整:卧床1.0-1.2,中度应激1.2-1.5,重度应激1.5-2.0间接测热法(IC)2023版推荐的"金标准"通过测量患者的氧气消耗和二氧化碳产生,精确计算实际能量消耗,实现真正的个体化能量供给制剂选择策略制剂类型成分特点适用人群标准整蛋白制剂完整蛋白质,营养全面均衡胃肠道功能基本正常的患者短肽/氨基酸制剂预消化配方,易于吸收消化吸收功能不全的患者糖尿病专用低糖高脂,添加膳食纤维糖尿病或高血糖患者呼吸衰竭专用高脂低糖,降低CO₂产生COPD、呼吸衰竭患者免疫增强型添加精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸创伤、大手术、免疫功能低下患者肠内营养(EN):监测与并发症防治耐受性监测观察腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状,定期评估胃残余量(GRV)。2023版建议GRV阈值可适当放宽至500ml代谢监测每日监测血糖,定期检查电解质(钾、钠、磷、镁)、肝肾功能、液体平衡状态并发症防治(2023版重点)1腹泻最常见并发症调整输注速度或浓度,更换制剂(如从整蛋白改为短肽型),排查艰难梭菌感染2误吸最危险并发症抬高床头30°-45°,选择幽门后通路,必要时使用促胃动力药(如甲氧氯普胺)3再喂养综合征长期饥饿者警惕开始营养支持时密切监测低磷、低钾、低镁血症,需缓慢、逐步增加能量供给肠外营养(PN):适应症肠外营养是在肠道功能不可用或不足时,通过静脉途径提供营养支持的关键手段。核心适应症(2023版明确界定)胃肠道功能障碍短肠综合征(失代偿期,残留小肠<100cm)完全性或功能性肠梗阻顽固性呕吐、严重腹泻肠缺血、肠坏死高位肠瘘(流量>500ml/天)EN无法满足需求经过充分尝试,EN供给的能量仍然<60%目标需求,且这种情况持续超过7-10天绝对禁忌EN完全性肠梗阻严重缺血性肠病严重腹胀或腹腔间隔室综合征活动性消化道大出血特殊情况严重胰腺炎早期(病情不稳定),大手术后早期(预计EN延迟启动>7天)肠外营养(PN):配置与输注途径"全合一"(AIO)配置2023版强烈推荐采用"全合一"配置方案,将所有营养成分混合在单一输液袋中。AIO的优势减少污染机会,降低感染风险营养成分间相互作用更好,代谢利用率更高简化护理操作,减轻护理负担减少输液管路,降低机械性并发症AIO的成分葡萄糖(能量来源)脂肪乳(能量来源、必需脂肪酸)氨基酸(蛋白质合成底物)电解质(维持内环境稳定)维生素和微量元素配置要求:AIO必须在层流净化台或静脉药物配置中心(PIVAS)由专业药师配置,严格遵守无菌操作规程。输注途径选择外周静脉(PVC)适用于短期(<2周)、低渗(<600mOsm/L)、低能量(<10kcal/kg/d)的PN,但易发生静脉炎中心静脉(CVC/PICC)标准途径,适用于长期、高渗、高能量的PN,是绝大多数PN患者的首选肠外营养(PN):能量与宏量营养素供给能量供给原则目标能量非肥胖患者:20-25kcal/kg/d应激状态下可适当增加至25-30kcal/kg/d,但需密切监测代谢指标避免过度喂养过度喂养(>30kcal/kg/d)会增加高血糖、脂肪肝、呼吸负担等并发症风险2023版强调"适度喂养"而非"最大化喂养"宏量营养素配比(2023版推荐)50-60%葡萄糖占非蛋白热量的50-60%,输注速率<4-5mg/kg/min,避免高血糖40-50%脂肪乳占非蛋白热量的40-50%,推荐使用含中长链脂肪酸或ω-3脂肪酸的结构脂肪乳1.2-2.0g/kg/d氨基酸推荐使用平衡型氨基酸溶液,重症患者可适当增加至2.0g/kg/d合理的宏量营养素配比可优化代谢效率,减少并发症,改善氮平衡和蛋白质合成。肠外营养(PN):监测与并发症防治常规监测方案每日监测输液速度和输注量24小时出入量平衡血糖(每6小时或更频繁)生命体征定期监测电解质(钾、钠、氯、磷、镁、钙)肝肾功能血脂(甘油三酯)血常规并发症防治(2023版重点)导管相关性血流感染(CRBSI)最严重的并发症严格无菌操作,规范换药使用含氯己定敷料每日评估导管必要性,尽早拔除疑似感染时及时送血培养高血糖最常见的代谢并发症使用胰岛素泵持续输注控制血糖目标血糖:7.8-10.0mmol/L避免过快纠正,防止低血糖再喂养综合征长期饥饿或营养不良患者开始PN时高度警惕缓慢启动,首日能量不超过50%目标量密切监测血磷、血钾、血镁必要时预防性补充高甘油三酯血症监测甘油三酯(TG)水平TG>5.6mmol/L时需停用脂肪乳调整后可尝试降低脂肪乳剂量重新启动PN相关性肝胆并发症长期PN可导致胆汁淤积、脂肪肝尽早启用肠内营养(哪怕是极小剂量)使用含ω-3脂肪酸的脂肪乳定期监测肝功能和胆红素特殊人群营养支持(一):重症患者重症患者的营养管理是2023版指南的重要内容,强调早期、适度、个体化的原则。2023版核心推荐早期EN入院24-48小时内启动肠内营养,而非等待肠道功能完全恢复。早期EN可维护肠道屏障,减少感染并发症。允许性低热量急性期(第1周)采用允许性低热量策略(约20kcal/kg/d),避免过度喂养加重代谢负担。充足蛋白质蛋白质供给应充足,推荐1.2-2.0g/kg/d,以减少肌肉分解,促进伤口愈合。免疫营养对于创伤、大手术患者,可考虑使用添加精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺的免疫增强型EN制剂。重症营养的误区:过去认为需要"强化营养",但现在循证证据表明,急性期过度喂养反而增加并发症。适度喂养+充足蛋白质是更优策略。特殊人群营养支持(二):围手术期患者围手术期营养管理是加速康复外科(ERAS)的核心组成部分,2023版指南提供了明确的实践路径。1术前营养准备无需长时间禁食:术前2小时可口服清流质,术前6小时可进食轻食重度营养不良患者:术前进行7-14天的营养支持(EN或PN)可显著降低术后并发症风险碳水化合物负荷:术前口服碳水化合物饮料可减轻术后胰岛素抵抗2术后早期营养早期EN:术后数小时内即可开始,从清流质逐步过渡到全量ERAS核心:早期EN是ERAS的重要组成部分,可促进肠道功能恢复,缩短住院日避免长时间禁食:大部分手术后无需禁食,尽早恢复经口进食3PN的使用指征术后EN不耐受且预计无法满足需求>7天胃肠道手术后发生严重并发症(如吻合口瘘)不应常规预防性使用PN围手术期营养管理的范式已从"术后禁食+等待肠道功能恢复"转变为"术前优化+术后早期营养",这一转变显著改善了患者预后。特殊人群营养支持(三):肿瘤患者肿瘤患者的营养不良发生率高达40-80%,营养治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分。肿瘤患者营养管理的挑战肿瘤本身导致的高代谢、厌食、恶液质抗肿瘤治疗(化疗、放疗、手术)引起的恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎心理因素导致的食欲下降和摄入减少2023版核心推荐营养筛查是常规治疗的一部分所有肿瘤患者应在诊断时、治疗前和治疗过程中定期进行营养风险筛查和评估首选EN和口服营养补充(ONS)对于可进食的患者,鼓励经口摄入,必要时使用高能量高蛋白的ONS补充ω-3脂肪酸的作用对于进展期肿瘤、恶液质患者,补充ω-3脂肪酸(EPA/DHA)可能有助于改善食欲、稳定体重、提高生活质量避免盲目限制除非有明确证据,否则不应盲目限制肿瘤患者的蛋白质和能量摄入。"饿死肿瘤"的观念是错误的,反而会加重营养不良肿瘤患者的营养支持应贯穿整个治疗过程,既要满足抗肿瘤治疗的需求,又要维护患者的生活质量和免疫功能。案例分析(一):重症急性胰腺炎案例背景:45岁男性患者,因暴饮暴食后出现持续性上腹痛、恶心呕吐入院,诊断为重症急性胰腺炎(SAP),入院后予以禁食水、补液等治疗。基于2023指南的营养管理路径步骤1:营养风险评估使用NUTRIC评分,得分7分,提示高营养风险。患者APACHEII评分15分,预测病死率较高,亟需营养支持。步骤2:初始管理(1-3天)予以积极液体复苏、镇痛、抑制胰腺分泌等治疗,维持器官功能稳定。同时在床旁置入鼻空肠管,准备肠内营养。步骤3:启动肠内营养(48小时)入院48小时后,患者生命体征平稳,腹痛有所缓解,经鼻空肠管缓慢启动短肽型EN制剂,初始速率20ml/h。步骤4:监测与调整密切观察患者耐受性(腹胀、腹泻、腹痛加重),逐渐加量至目标热量25kcal/kg/d,蛋白质1.5g/kg/d。步骤5:SPN的使用若EN在7天内仍无法达到60%目标量,考虑加用补充性PN(SPN),EN+PN联合支持。关键点:2023版指南明确,SAP患者应在病情稳定后尽早启动EN(优选幽门后),而非等待炎症完全消退。早期EN可减少感染性并发症,改善预后。案例分析(二):短肠综合征案例背景:30岁女性患者,因肠系膜血管栓塞导致广泛小肠坏死,行急诊手术切除大部分小肠,残留小肠仅约70cm,诊断为短肠综合征。基于2023指南的营养管理路径1评估肠道功能残留小肠<80cm,吸收功能严重不足,判定为胃肠道功能衰竭,短期内无法通过EN满足营养需求。2启动肠外营养(PN)术后立即经外周置入中心静脉导管(PICC),给予"全合一"PN,提供充足的能量(25kcal/kg/d)、蛋白质(1.5g/kg/d)和液体。3密切监测每日监测血糖、出入量,定期检查电解质、肝肾功能、甘油三酯,警惕再喂养综合征、CRBSI、肝胆并发症等。4促进肠道适应在生命体征稳定、肠道功能部分恢复后(术后2周左右),尝试极小剂量的EN(10-20ml/h),刺激肠道黏膜增生和代偿。5长期管理规划患者可能需要长期PN支持,考虑转入家庭肠外营养(HPN)方案,或评估小肠移植的可能性。定期随访肠道适应情况,逐步减少PN依赖。预后:经过6个月的PN支持和小剂量EN刺激,患者肠道适应良好,EN耐受量逐步增加,最终成功过渡到以EN为主、PN为辅的营养模式,生活质量明显改善。总结:2023指南的精髓循证为本精准施治优化结局一个中心以改善患者临床结局为中心,所有营养决策都围绕这一核心目标精准评估基于循证证据的精准营养评估(NRS2002、GLIM标准、间接测热法)EN优先EN优先、PN为辅的路径选择,充分利用肠道功能GLIM标准强调GLIM营养不良诊断标准的应用,实现国际化、标准化诊断个体化方案重视营养支持的个体化与安全性,避免"一刀切"特殊人群明确特殊人群(重症、围手术期、肿瘤)的营养管理策略全程管理闭环从筛查、评估、实施到监测、调整,形成完整的营养管理闭环,确保每一步都有据可依、有章可循。Q&A|提问与交流感谢聆听敬请提问我们期待与各位同仁深入交流讨论,共同提升临床营养支持的水平,为患者带来更好的治疗效果。