肌腱断裂个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，42岁，已婚，建筑工人，于2025年3月10日因“右腕部被钢筋划伤后疼痛、活动受限3小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。（二）病情描述患者3小时前在工地作业时，右手腕不慎被生锈钢筋划伤，当即出现右腕部剧烈疼痛，伴大量鲜血涌出，右手腕无法自主活动，拇指、食指、中指活动明显受限，遂由工友紧急送至我院急诊科就诊。急诊行伤口加压包扎止血后，以“右腕部肌腱断裂”收入我科。入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，主诉右腕部疼痛剧烈，呈持续性锐痛，影响休息，右手手指无法正常屈伸，腕关节活动受限。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右腕部掌侧可见一长约5cm的横行伤口，边缘不整齐，伤口内可见肌腱断端外露，周围皮肤挫伤明显，局部肿胀明显，范围约6cm×5cm，压痛显著。右手拇指、食指、中指主动屈曲功能丧失，被动屈曲可勉强完成，感觉稍麻木，末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.6×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。空腹血糖5.3mmol/L。影像学检查：右腕部X线片示：右腕骨未见明显骨折及脱位征象，可见金属异物影（钢筋残留碎片）。右腕部超声检查示：右腕部掌侧屈肌腱连续性中断，断端分离约1.5cm，周围软组织水肿明显。其他检查：创面分泌物细菌培养及药敏试验（结果待回报）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛诊断依据：患者主诉右腕部剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分8分，疼痛呈持续性锐痛，因疼痛导致休息受影响，检查时患者因疼痛出现肢体躲避反应。相关因素：与肌腱断裂、伤口创伤及局部肿胀有关。（二）有感染的风险诊断依据：患者伤口为开放性损伤，被生锈钢筋划伤，伤口内有肌腱断端外露，周围皮肤挫伤明显，存在感染的潜在因素。相关因素：与伤口开放性损伤、异物残留及局部污染有关。（三）肢体活动障碍诊断依据：患者右手拇指、食指、中指主动屈曲功能丧失，腕关节活动受限，无法完成日常生活动作如抓握、持物等。相关因素：与肌腱断裂、疼痛及治疗期间肢体制动有关。（四）焦虑诊断依据：患者入院后频繁询问病情预后，担心手部功能恢复不佳影响工作和生活，夜间睡眠质量差，入睡困难。相关因素：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及家庭经济压力有关。（五）知识缺乏诊断依据：患者对肌腱断裂的治疗过程、术后康复训练方法及注意事项不了解，多次向护士询问“手术后多久能干活”“怎么锻炼才能恢复得好”等问题。相关因素：与患者文化程度较低（初中文化）、未接受过相关疾病知识教育有关。（六）潜在并发症：肌腱粘连、伤口出血诊断依据：肌腱断裂术后易出现肌腱粘连，影响肢体功能恢复；患者伤口较深，术中止血不彻底或术后活动不当可能导致伤口出血。相关因素：与手术创伤、术后制动时间过长及活动不当有关。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，分散患者注意力，观察药物疗效及不良反应。护理目标：入院24小时内，患者疼痛NRS评分降至4分以下；术后72小时内，疼痛NRS评分维持在3分以下。（二）针对有感染的风险护理计划：密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作，监测体温及血常规变化。护理目标：住院期间，患者伤口无感染迹象，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规各项指标在正常范围内。（三）针对肢体活动障碍护理计划：术后指导患者进行适当的功能锻炼，协助患者进行肢体被动活动，避免肢体长期制动，评估肢体活动功能恢复情况。护理目标：术后1周，患者可完成右手手指的被动屈伸活动；术后4周，可完成部分主动屈伸活动；术后3个月，右手基本恢复正常活动功能。（四）针对焦虑护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者讲解疾病相关知识及成功案例，鼓励家属给予情感支持。护理目标：入院3天内，患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理；出院时，患者对疾病预后有正确认识，情绪稳定。（五）针对知识缺乏护理计划：采用通俗易懂的语言向患者讲解肌腱断裂的治疗过程、术后康复训练方法及注意事项，发放健康宣教手册，定期进行知识提问和反馈。护理目标：出院前，患者能复述肌腱断裂术后康复训练的主要方法及注意事项，掌握自我护理的要点。（六）针对潜在并发症护理计划：密切观察伤口敷料渗血情况，指导患者正确进行功能锻炼，避免过度活动或活动不当，遵医嘱使用预防粘连的药物。护理目标：住院期间及术后3个月内，患者未发生肌腱粘连及伤口出血等并发症。四、护理过程与干预措施（一）术前护理疼痛护理：入院后立即评估患者疼痛情况，NRS评分8分，遵医嘱肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，30分钟后再次评估疼痛，NRS评分降至5分。协助患者取舒适体位，将右上肢抬高至高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。通过与患者聊天、播放其喜欢的音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。伤口护理：观察伤口敷料渗血情况，每小时查看一次，保持敷料清洁干燥。告知患者避免触碰伤口，防止污染。术前遵医嘱给予破伤风抗毒素1500U肌肉注射，行过敏试验阴性后注射。心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，向患者介绍手术的必要性、手术过程及术后康复情况，展示同类患者康复后的案例图片和视频，增强患者治疗的信心。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，减轻患者的心理负担。术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，做好手术区域皮肤准备，剃除右腕部及前臂的毛发，用肥皂水清洗皮肤。告知患者术前禁食禁水的时间（术前8小时禁食，4小时禁水），指导患者练习床上排便，以适应术后卧床的需要。（二）术后护理病情观察：术后将患者安置在安静舒适的病房，去枕平卧6小时，监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。观察右手末梢血运、感觉及运动情况，每小时观察一次，查看手指皮肤颜色、温度，询问患者手指有无麻木感，检查手指能否进行轻微活动。伤口护理：术后伤口用无菌敷料包扎，观察敷料渗血情况，若渗血较多，及时报告医生更换敷料。保持伤口敷料清洁干燥，避免被水浸湿。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。术后第3天，打开敷料查看伤口，伤口无红肿、渗液，周围皮肤温度正常。疼痛护理：术后患者诉伤口疼痛，NRS评分6分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。指导患者放松心情，通过深呼吸、听音乐等方式缓解疼痛。术后24小时，疼痛NRS评分降至3分；术后72小时，疼痛基本缓解，NRS评分1-2分。体位护理：术后将右上肢用软枕垫高，保持高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者避免右侧卧位，防止压迫患肢，影响血液循环。功能锻炼指导：术后1-3天：指导患者进行手指的被动屈伸活动，由护士或家属协助，每次10-15分钟，每日3-4次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜，避免过度活动导致伤口出血。术后4-7天：指导患者进行手指的主动屈伸练习，逐渐增加活动幅度和次数，每次15-20分钟，每日4-5次。同时进行腕关节的轻微活动，如缓慢屈曲和伸展，避免剧烈活动。术后2周：拆除伤口缝线后，指导患者进行握力训练，使用握力球进行练习，每次10分钟，每日3-4次，逐渐增加握力。术后4周：指导患者进行日常生活能力训练，如用右手吃饭、穿衣、洗漱等，逐渐恢复手部的功能。用药护理：遵医嘱按时给予抗生素、止痛药物及预防肌腱粘连的药物（如玻璃酸钠注射液，术后第3天开始，每周1次，连续使用3周），观察药物的疗效及不良反应。若患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应，及时报告医生，给予对症处理。饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。健康教育：向患者及家属详细讲解术后康复训练的重要性、方法及注意事项，发放健康宣教手册，指导患者正确进行功能锻炼。告知患者术后避免负重，3个月内避免从事重体力劳动，定期复查（术后2周、1个月、3个月）。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时疼痛NRS评分8分，经过止痛药物治疗及护理干预后，入院24小时NRS评分降至5分，术后24小时降至3分，术后72小时降至1-2分，达到了疼痛缓解的护理目标。（二）感染预防效果住院期间，患者体温始终维持在36.0-37.0℃之间，血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例等指标均在正常范围内。术后伤口无红肿、渗液，愈合良好，未发生感染，达到了预防感染的护理目标。（三）肢体活动功能恢复效果术后1周：患者可顺利完成右手手指的被动屈伸活动，活动幅度较前增大。术后4周：患者能完成部分主动屈伸活动，握力有所恢复，可握住较轻的物体如笔、筷子等。术后3个月：患者右手手指及腕关节活动基本正常，可完成抓握、持物等日常生活动作，肢体活动功能恢复良好，达到了预期的护理目标。（四）焦虑改善效果入院3天后，通过心理护理及健康宣教，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。出院时，患者对疾病预后有了正确的认识，情绪稳定，睡眠质量良好，达到了改善焦虑的护理目标。（五）知识掌握效果出院前，对患者进行知识提问，患者能准确复述肌腱断裂术后康复训练的主要方法及注意事项，如功能锻炼的时间、幅度、频率，饮食注意事项，复查时间等，掌握了自我护理的要点，达到了知识宣教的护理目标。（六）并发症预防效果住院期间及术后3个月随访，患者伤口愈合良好，未出现伤口出血情况，右手手指及腕关节活动正常，未发生肌腱粘连等并发症，达到了预防并发症的护理目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。功能锻炼指导具有针对性和阶段性，根据患者术后不同时期的恢复情况制定了不同的锻炼计划，促进了患者肢体功能的恢复。心理护理到位，通过与患者及家属的沟通交流，及时了解患者的心理状态，采取有效的干预措施，减轻了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。（二）存在的问题与不足在术后早期功能锻炼指导过程中，部分患者因担心疼痛或伤口裂开而不敢进行锻炼，护士的鼓励和指导不够到位，导致患者锻炼的积极性不高。健康宣教的方式较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，对于文化程度较低的患者，理解和接受程度不够理想。对患者出院后的康复训练监督不够，患者出院后可能因各种原因未能坚持进行功能锻炼，影响了康复效果。（三）改进措施加强术后功能锻炼的指导和鼓励，护