急性闭角型青光眼激光治疗个案护理

急性闭角型青光眼激光治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，65岁，汉族，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“右眼剧烈胀痛伴同侧头痛、视物模糊2小时”入院，入院科室为眼科，住院号XXXX。患者日常居住于市区，与女儿共同生活，家庭支持良好，医保类型为城镇职工医保。（二）主诉与现病史患者主诉“右眼剧烈胀痛伴同侧头痛、视物模糊2小时”。2小时前无明显诱因出现右眼胀痛，呈持续性加剧，伴右侧额部搏动性头痛，视物模糊如“隔雾”，偶有恶心感，无呕吐、眼红、畏光、流泪及复视症状。自行闭目休息30分钟后症状无缓解，家属陪同至我院急诊就诊。急诊测右眼眼压45mmHg（正常参考值10-21mmHg），左眼眼压23mmHg，查眼底示右眼视盘边界欠清，以“右眼急性闭角型青光眼（发作期）”收入院。患者自发病以来，精神焦虑，食欲差，未进食，小便正常，无大便，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-150/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。无眼部手术史、外伤史，无药物过敏史（包括局麻药、抗生素等）。个人史方面，无吸烟、饮酒史，退休前为小学语文教师，长期伏案工作，有老花眼病史5年，日常佩戴+2.00D老花镜阅读。家族史中，母亲有青光眼病史，已于10年前因“青光眼晚期失明后并发感染”去世，父亲及子女无眼部疾病史。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，均在可控范围，但血压略高于正常标准。眼部专科评估：视力：右眼裸眼视力0.1（不能矫正），左眼裸眼视力0.6（矫正后0.8）；眼睑：右眼眼睑无红肿、下垂，左眼正常；结膜：右眼结膜混合充血（++），左眼结膜无充血；角膜：右眼角膜上皮水肿（+），透明度下降，左眼角膜透明；前房：右眼前房浅，周边前房深度<1/4CT，房水闪辉（+）；左眼前房浅，周边前房深度1/3CT，房水清亮；瞳孔：右眼瞳孔直径5mm，圆形，对光反射迟钝；左眼瞳孔直径3mm，圆形，对光反射灵敏；晶状体：双眼晶状体轻度混浊（皮质型）；眼底：右眼视盘边界欠清，色泽略淡，杯盘比0.6；左眼视盘边界清，色泽正常，杯盘比0.4；眼压：右眼45mmHg，左眼23mmHg（非接触式眼压计测量）。全身评估：神志清楚，精神焦虑，痛苦面容，坐姿时倾向健侧（左侧），避免压迫患眼。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查房角镜检查：右眼房角窄Ⅲ级，上方、鼻侧房角关闭180°，颞侧、下方房角狭窄，小梁网可见部分色素沉着；左眼房角窄Ⅱ级，各象限房角开放，小梁网结构清晰。视野检查：采用Humphrey视野计（24-2程序），右眼鼻侧视野缺损约15°，中心视野未见暗点；左眼视野大致正常，无缺损或暗点。光学相干断层扫描（OCT）：右眼视网膜神经纤维层（RNFL）厚度下方象限变薄，厚度为85μm（正常参考值95-130μm），其余象限厚度在正常范围；左眼RNFL厚度各象限均在正常范围（上方112μm，下方120μm，鼻侧98μm，颞侧105μm）。实验室检查：血常规（白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L）、尿常规（尿蛋白阴性，尿糖阴性）、肝肾功能（谷丙转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L）、凝血功能（凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒）均未见明显异常；空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血脂四项（总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白3.3mmol/L）基本正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛（眼痛）与右眼眼压急剧升高（45mmHg）压迫眼内组织及刺激三叉神经末梢有关。患者主诉右眼剧烈胀痛，伴右侧额部头痛，数字疼痛评分（NRS）8分，表现为坐卧不安、频繁按压患眼周围，拒绝触碰患眼。（二）感知觉紊乱（视力下降）与右眼角膜上皮水肿、视神经受压缺血有关。患者右眼视力由平时矫正0.5骤降至0.1（不能矫正），主诉“看东西像蒙了一层雾，连墙上的时钟都看不清”，无法完成简单的视力表识别（仅能看清最大视标E的方向）。（三）焦虑与突发眼部剧烈疼痛、视力骤降，担心疾病预后（如失明）及激光治疗效果有关。患者入院后反复询问医护人员“我的眼睛会不会瞎”“激光治疗能不能治好”，夜间入睡困难（入睡时间超过2小时），易惊醒，对治疗操作表现出明显紧张（如激光治疗前双手握拳、心率加快至95次/分）。（四）知识缺乏与对急性闭角型青光眼的发病机制、激光治疗流程、术后护理及自我管理知识不了解有关。患者表示“不知道为什么突然眼睛痛”“没听说过激光能治青光眼”，对术前禁食禁水要求、术后用药时间及复查重要性均不清楚，甚至认为“眼压降下来就可以停药”。（五）潜在并发症：前房出血、眼压再次升高、眼部感染、角膜损伤与激光治疗操作刺激虹膜血管、术后炎症反应、眼部卫生不良及角膜上皮脆弱有关。患者眼压基础值高（右眼45mmHg），房角已关闭180°，激光虹膜周边切除术可能损伤虹膜血管导致出血；术后炎症反应可能引起房水排出受阻，导致眼压再次升高；角膜上皮水肿状态下，操作过程中易出现上皮剥脱，增加感染风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后24小时）患者右眼眼压24小时内降至21mmHg以下，NRS疼痛评分降至3分以下，头痛症状完全缓解，可安静休息。患者焦虑情绪减轻，NRS焦虑评分从7分降至3分以下，能主动配合各项检查及治疗操作，夜间入睡时间≥6小时。患者能准确说出急性闭角型青光眼的2个常见诱因（如情绪激动、暗室停留过久）及激光治疗的主要目的（打通虹膜通道、改善房水循环）。患者未发生前房出血、眼压骤升、角膜损伤等急性并发症。（二）长期护理目标（术后1周至1个月）患者右眼视力稳定或较术前改善（目标恢复至0.3及以上），眼压持续维持在10-21mmHg正常范围，无眼痛、头痛等不适症状。患者能熟练掌握4种眼部用药的正确方法（包括滴药姿势、按压泪囊区），准确复述术后复查时间（术后1周、1个月、3个月）及复查项目（眼压、视力、房角镜）。患者能识别青光眼急性发作的3个早期症状（如眼胀、视物模糊、虹视），并掌握紧急处理措施（立即滴用降压眼药水、及时就医）。患者未发生眼部感染、虹膜切开孔闭合、视神经进一步损伤等远期并发症，生活质量恢复至发病前水平（如可独立阅读报纸）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院至激光治疗前，共6小时）病情监测与眼压控制眼压监测：每2小时采用非接触式眼压计测量双眼眼压，记录变化趋势，同时观察患者眼痛、头痛症状及视力变化。入院时右眼眼压45mmHg，遵医嘱立即给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），滴注过程中密切观察患者有无心慌、头晕、尿量异常等不良反应（甘露醇可能引起电解质紊乱、肾功能损伤），滴注后1小时复测右眼眼压降至38mmHg，症状稍有缓解。降眼压药物护理：遵医嘱给予0.5%毛果芸香碱滴眼液（右眼，每次1滴，每15分钟1次，连续4次后改为每小时1次），滴药时协助患者取坐位，头偏向右侧，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部（避免滴在角膜上加重刺激），滴药后用食指按压泪囊区5分钟，防止药物经鼻泪管吸收引起流涎、心动过缓等全身反应。同时给予0.5%噻吗洛尔滴眼液（双眼，每次1滴，每日2次），滴药前测量心率（88次/分），心率≥60次/分方可用药，用药后30分钟复测心率85次/分，无异常。生命体征监测：每4小时测量1次血压、脉搏、呼吸，患者入院时血压150/90mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片，用药后2小时复测血压140/85mmHg，血压控制平稳，未因血压波动影响眼压。疼痛护理体位与环境护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），头偏向健侧，避免压迫患眼；保持病室安静、光线柔和（采用暖黄色灯光，避免强光刺激加重眼痛），温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少环境刺激因素。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，具体方法为“缓慢吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒”，同时配合轻柔的音乐（如古典钢琴曲），帮助缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。药物镇痛：患者初始NRS疼痛评分8分，经上述措施后1小时复测仍为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时复测NRS评分降至4分，主诉头痛明显缓解，可安静卧床休息。心理护理情绪评估与沟通：采用NRS焦虑评分量表每4小时评估患者情绪状态，主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，对患者的痛苦表示理解（如“我知道您现在眼睛很痛，担心视力，这种心情我非常理解”），建立信任关系。疾病与治疗讲解：用通俗易懂的语言解释疾病机制（如“您眼睛前房比较浅，情绪激动时房角突然关闭，导致眼压升高”）、激光治疗原理（“激光在虹膜上打一个小孔，让房水顺利流出，降低眼压”）及治疗成功率（“我院这类手术成功率达95%以上，很多患者术后视力都能恢复”），同时展示同类患者术后康复的案例图片（如术后1周视力恢复的记录），缓解患者对“失明”的恐惧。家属支持：鼓励患者女儿陪伴在旁，指导家属给予情感支持（如轻声安慰、协助患者饮水），告知家属避免在患者面前讨论“失明”“手术风险”等负面话题，共同营造积极的治疗氛围。经护理后，患者术前NRS焦虑评分降至2分，能主动询问治疗注意事项，情绪稳定。健康教育与术前准备术前知识指导：向患者及家属讲解术前注意事项：激光治疗前需禁食禁水4小时（避免术中呕吐误吸）；术前需去除眼部化妆品、耳环、项链等饰品（防止影响激光操作）；术前30分钟需滴用表面麻醉剂（减轻术中不适）。术中配合训练：指导患者进行术中配合练习，如保持头部固定、眼球正视前方（避免随意转动导致激光误伤角膜），告知患者术中若出现眼干、轻微灼热感，可举手示意，不可突然移动头部。让患者反复练习5次，确保其掌握配合要点。用物准备：协助患者更换宽松的手术服（避免领口过紧影响呼吸），佩戴手术帽，整理病历、房角镜检查报告、OCT结果等资料，护送患者至激光治疗室，与治疗室护士做好交接。（二）术中护理（激光治疗过程，共20分钟）环境与用物准备环境调节：激光治疗室温度调至23℃，湿度55%，关闭强光，仅开启治疗仪器光源，减少环境刺激；术前30分钟用紫外线灯对治疗室进行空气消毒（消毒时间30分钟，消毒后通风15分钟）。仪器与用物检查：检查Nd:YAG激光虹膜切开仪（型号：科医人LumenisSelecta）性能，确保激光能量、光斑直径调节正常（能量范围1.0-1.5mJ，光斑直径50μm）；准备好0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（表面麻醉剂）、无菌角膜接触镜、眼用凝胶（润滑接触镜，减少角膜摩擦）、无菌棉签、生理盐水及应急药品（如肾上腺素注射液，用于止血）。患者护理体位与麻醉：协助患者取仰卧位，调整治疗床高度（与医生操作高度匹配），在患者头部下方垫软枕，确保舒适；用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液为患者右眼进行表面麻醉，每次1滴，间隔5分钟，共2次，麻醉后用无菌棉签轻触角膜，确认患者无明显疼痛感（角膜知觉消失）。术中配合：协助医生放置角膜接触镜（接触镜表面涂眼用凝胶），放置过程中观察患者反应，患者主诉“轻微异物感”，立即给予安抚（“这是暂时的，治疗结束后就会缓解”），避免患者紧张导致头部移动；激光治疗时，密切观察患者生命体征（每5分钟测量1次脉搏、呼吸），患者术中脉搏波动在85-92次/分，呼吸18-20次/分，无头晕、心慌等不适。治疗效果观察：激光治疗过程中，通过仪器观察虹膜切开情况，当医生确认虹膜周边形成直径约1mm的切开孔（房水流通顺畅，前房深度略有增加）后，协助取下角膜接触镜，用无菌生理盐水缓慢冲洗患眼，观察角膜有无上皮剥脱（角膜透明，无点状缺损），确保无治疗相关损伤。应急准备术前告知患者若出现眼部剧痛、视物突然变黑等情况，立即举手示意；备好吸引器、前房冲洗针头等应急设备，若发生前房出血（激光损伤虹膜血管），立即协助医生进行前房冲洗（用平衡盐溶液冲洗积血）。本次治疗过程顺利，无应急情况发生。（三）术后护理（激光治疗后至出院，共3天；出院后随访1个月）病情监测眼压与视力监测：术后1小时、2小时、4小时、8小时、24小时各测量1次双眼眼压，术后1小时右眼眼压28mmHg（略高于正常），遵医嘱加用1%布林佐胺滴眼液（右眼，每次1滴，每日3次），术后2小时复测右眼眼压20mmHg，术后24小时右眼眼压18mmHg，左眼眼压21mmHg，均在正常范围；术后每日用标准视力表测量双眼视力，术后第一天右眼视力0.2，术后第三天0.3，较术前明显改善，患者可看清报纸标题字体。眼部症状观察：每日用裂隙灯检查患眼情况：术后第一天右眼结膜轻度充血（+），角膜透明，前房深度正常，无积血，虹膜切开孔通畅（可通过孔看到后房）；术后第二天结膜充血减轻（±），眼部无分泌物；术后第三天结膜充血完全消退，患者主诉“眼睛没有异物感了”。同时观察有无并发症迹象，如前房出血（眼红加重、视物模糊）、感染（眼痛加剧、分泌物增多），患者未出现相关症状。全身情况监测：术后每日测量血压、血糖，患者血压维持在135-145/80-85mmHg，血糖5.0-5.5mmol/L，无头晕、恶心等全身不适，饮食、睡眠恢复正常（每日进食3餐，夜间入睡7小时）。用药护理用药指导：遵医嘱给予4种眼部药物：0.5%左氧氟沙星滴眼液（右眼，每次1滴，每日4次，预防感染）、0.1%氟米龙滴眼液（右眼，每次1滴，每日4次，减轻炎症反应）、1%布林佐胺滴眼液（右眼，每次1滴，每日3次，控制眼压）、0.5%毛果芸香碱滴眼液（右眼，每次1滴，每日2次，维持房角开放）。为患者及家属示范正确滴药方法：取坐位或仰卧位，头后仰，用左手拉开下眼睑，眼球向上看，右手持眼药瓶，瓶口距眼1-2cm，将药液滴入下穹窿部，每次1滴（避免药液过多溢出），滴药后闭眼1-2分钟，同时用食指按压泪囊区5分钟。若需使用多种滴眼液，间隔时间≥10分钟（防止后一种药物将前一种药物冲洗掉）。不良反应观察：告知患者各药物可能的不良反应：0.1%氟米龙滴眼液长期使用可能引起眼压升高，需定期监测眼压，不可自行增加剂量；0.5%毛果芸香碱滴眼液可能导致视物模糊、瞳孔缩小，避免驾驶或操作精密仪器，待视力适应后可缓解。每日观察患者用药后反应，患者仅在滴用毛果芸香碱后出现轻微视物模糊，无其他不适，告知其为正常反应，无需停药。饮食与活动指导饮食护理：给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，如菠菜、胡萝卜、苹果、瘦肉、豆制品等（维生素A、C有助于角膜修复），避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、浓茶、咖啡）及坚硬食物（如坚果，防止咀嚼时用力导致眼压升高）；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、燕麦），保持大便通畅，避免用力排便（腹压增加可导致眼压升高）。患者术后每日进食规律，无便秘发生。活动指导：术后1-2天以卧床休息为主，可在床上进行轻微活动（如翻身、四肢伸展），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、低头弯腰动作（如系鞋带、扫地）及用力咳嗽、打喷嚏（防止眼压骤升或虹膜切开孔闭合）；术后3天可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3次，避免长时间低头（如看手机、看书），每次用眼时间不超过30分钟，每用眼10分钟休息5分钟（远眺放松眼睛）。患者术后活动依从性好，未出现不当活动。并发症预防与护理前房出血预防：告知患者避免揉眼、碰撞患眼（如睡觉时避免压向患侧），洗脸时用温水轻柔擦拭眼部周围，避免污水进入患眼；若出现眼红加重、视物突然模糊，立即告知医护人员，遵医嘱给予氨甲环酸滴眼液（止血）。患者术后未发生前房出血。眼部感染预防：保持眼部清洁，指导患者勿用手揉眼，眼药瓶口避免接触眼部（防止污染药液）；每日观察患眼有无红肿、分泌物增多、眼痛加剧等感染迹象，患者术后眼部无异常分泌物，结膜充血逐渐消退，未发生感染。虹膜切开孔闭合预防：告知患者术后需坚持滴用毛果芸香碱滴眼液（维持孔开放），不可自行停药；术后1周复查时通过房角镜检查切开孔通畅情况，患者术后1周复查示虹膜切开孔通畅，无闭合迹象。出院指导与随访出院前指导：为患者制定个性化健康手册，包含青光眼知识、用药清单（药物名称、用法、用量、注意事项）、复查时间表；教会患者及家属如何观察药物不良反应（如噻吗洛尔可能引起心率减慢，出现心慌时及时就医）；指导患者识别青光眼急性发作症状（眼胀、视物模糊、虹视、头痛），告知紧急处理措施（立即滴用毛果芸香碱滴眼液，1小时内就医）。随访管理：建立患者随访档案，记录患者联系方式、用药情况、复查结果；术后1周电话随访，了解患者用药依从性（患者均按医嘱用药）、眼部症状（无不适），提醒患者按时复查；术后1个月门诊复查，患者右眼视力0.3，眼压17mmHg，虹膜切开孔通畅，视野缺损无扩大，无并发症发生，达到预期护理目标。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情控制效果显著：患者入院时眼压高达45mmHg，经术前快速降眼压治疗、激光治疗及术后护理，24小时内眼压降至正常范围，疼痛症状完全缓解，术后1个月眼压维持稳定，视力从0.1恢复至0.3，有效保护了视神经功能，避免了视力进一步损伤。并发症预防成功：通过术前严密监测、术中规范配合、术后细致护理，患者未发生前房出血、眼部感染、眼压再次升高等并发症，激光治疗过程安全顺利，术后恢复良好。患者认知与依从性提升：患者从入院时对疾病知识完全缺乏，到出院时能熟练掌握用药方法、复查时间及自我管理措施，术后随访依从性达100%，能主动识别疾病发作症状，自我护理能力显著提升。心理护理效果良好：通过情绪评估、疾病讲解、家属支持，患者焦虑情绪明显减轻，从恐惧“失明”到积极配合治疗，术后能以良好心态恢复日常生活，生活质量显著提高。（二）护理不足分析健康教育深度不足：患者术后1周随访时，仍对“虹膜切开孔为何需要长期检查”“长期用药是否会损伤眼睛”等深层知识理解不透彻，仅能掌握基础用药和复查流程，说明健康教育在知识深度上仍需加强，未能完全满足患者对疾病长期管理的认知需求。心理护理动态记录欠缺：护理记录中仅记录了患者入院时、术前及术后第一天的心理状态，对术后第二天至出院前的情绪变化（如视力改善后的愉悦感、对长期用药的轻微担忧）未进行详细记录，无法全面评估心理护理的持续性效果，不利于后续护理方案的动态调整。个性化护理细节不足：患者为退休教师，术后有阅读需求，但护理过程中仅给予“每次阅读不超过30分钟”的通用指导，未针对其阅读习惯（如喜欢读纸