急性肠炎合并脱水个案护理

急性肠炎合并脱水个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，45岁，农民，于202X年X月X日10:00因“腹痛伴腹泻、呕吐3天，加重1天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，平时饮食规律，无烟酒嗜好。入院时由家属陪同，意识清楚，能准确回答问题，但精神萎靡，自述因3天前食用街边摊贩售卖的西瓜后出现不适。（二）主诉与现病史患者主诉“腹痛伴腹泻、呕吐3天，加重1天，口渴、尿少12小时”。现病史显示，入院前3天患者食用西瓜后约2小时出现脐周阵发性疼痛，疼痛程度VAS评分4分（0-10分法），随后出现腹泻，初始为黄色稀便，每日3-4次，无黏液、脓血；当天夜间呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡色液体及呕血。患者自行口服“蒙脱石散”“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详），症状未缓解。入院前1天，腹泻次数增至每日8-10次，粪便转为黄绿色稀水样便，每次量约150-200ml，呕吐次数增加至4次，呕吐物仍为胃内容物，量约100-150ml/次；同时出现明显口渴，自觉口唇干燥，尿量较平时减少，每日约300-400ml，尿液颜色加深呈深黄色。入院当天晨起后，患者腹痛加重，VAS评分升至6分，无法进食进水，家属发现其精神差、皮肤弹性差，遂送至我院急诊，急诊以“急性肠炎、脱水”收入消化内科病房。（三）身体评估生命体征：体温38.2℃（腋温），脉搏105次/分，节律齐，呼吸22次/分，血氧饱和度98%（自然空气下），血压95/60mmHg，体重52kg（家属自述患者平时体重约55kg，3天内体重下降3kg）。一般状况：意识清楚，精神萎靡，面色苍白，查体合作；口唇干燥、皲裂，舌面干燥，舌乳头萎缩；眼窝轻度凹陷，结膜干燥，泪液分泌减少；皮肤弹性差，捏起腹壁皮肤后恢复时间约3秒（正常<2秒）；四肢末梢稍凉，甲床充盈时间约3秒（正常<2秒）。腹部评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；脐周有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，听诊10次/分（正常4-5次/分）。其他系统评估：头颅五官无异常，颈软无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当天11:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（正常50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血生化（入院当天11:30）：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常99-110mmol/L），血葡萄糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐110μmol/L（正常44-133μmol/L），总蛋白65g/L（正常65-85g/L），白蛋白38g/L（正常40-55g/L），丙氨酸氨基转移酶25U/L（正常7-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶22U/L（正常13-35U/L）。粪便常规（入院当天12:00）：外观黄绿色稀水样便，白细胞++/HPF（正常0-3/HPF），红细胞少许/HPF（正常0/HPF），潜血试验弱阳性，无黏液、脓血，未发现寄生虫卵。粪便培养（入院当天12:30送检，X月X日10:00回报）：大肠埃希菌（+），对诺氟沙星、左氧氟沙星敏感，对头孢曲松敏感。血气分析（入院当天13:00）：pH7.33（正常7.35-7.45），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg（正常35-45mmHg），动脉血氧分压（PaO₂）98mmHg（正常80-100mmHg），标准碳酸氢盐（SB）18mmol/L（正常22-27mmol/L），碱剩余（BE）-6mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒。腹部超声（入院当天14:00）：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见积液，肠管轻度扩张，肠壁轻度水肿，符合肠炎表现。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体液不足：与呕吐、腹泻导致体液丢失过多，摄入不足有关诊断依据：①患者3天内呕吐6次，总量约800-1000ml，腹泻8-10次/日，总量约1500-2000ml，近12小时进食进水困难；②生命体征显示血压95/60mmHg（偏低），脉搏105次/分（偏快）；③脱水体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差（恢复时间3秒）、尿量减少（每日300-400ml）、尿液深黄；④辅助检查：血钠130mmol/L（低钠血症）、血钾3.2mmol/L（低钾血症）、尿素氮8.5mmol/L（轻度升高，提示肾前性少尿），血气分析提示轻度代谢性酸中毒。（二）急性疼痛：与肠道炎症刺激肠黏膜，肠道平滑肌痉挛有关诊断依据：①患者主诉脐周阵发性疼痛，入院时VAS评分6分，活动后疼痛加重；②腹部查体：脐周轻度压痛，肠鸣音活跃（10次/分）；③患者因疼痛出现辗转不安，影响休息，自述“腹痛得睡不着觉”。（三）体温过高：与肠道细菌感染（大肠埃希菌）导致机体炎症反应有关诊断依据：①患者入院时体温38.2℃（腋温），为中度热；②血常规提示白细胞计数12.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比85%（均升高，提示细菌感染）；③患者伴随面色潮红、皮肤灼热感，自述“身上发热、乏力”。（四）营养失调：低于机体需要量，与呕吐、腹泻导致营养吸收障碍，摄入不足有关诊断依据：①患者3天内进食进水困难，近12小时完全禁食禁水；②家属自述患者3天内体重下降3kg（从55kg降至52kg）；③血生化提示白蛋白38g/L（轻度降低，正常40-55g/L）；④患者自述“没力气，不想动”，查体可见精神萎靡，符合能量摄入不足表现。（五）知识缺乏：与患者及家属对急性肠炎的病因、治疗配合、饮食护理及预防措施不了解有关诊断依据：①患者询问护士“我就是吃了块西瓜，怎么会这么严重？”“以后吃东西要注意啥？”；②家属询问“这病会不会传染给家里孩子？”“出院后能不能马上吃米饭、肉？”；③患者入院前自行服用诺氟沙星胶囊，但未按说明书剂量服用（具体剂量不详），且未及时就医，导致病情加重。（六）有皮肤完整性受损的风险：与脱水导致皮肤弹性差、干燥，及长期卧床（活动减少）导致局部皮肤受压有关诊断依据：①患者存在明显脱水体征，皮肤干燥、弹性差，口唇皲裂，舌面干燥；②患者因腹痛、乏力，入院初期卧床休息时间较长，活动减少；③查体发现足跟部皮肤轻度发红，甲床充盈时间延长（3秒），提示局部血液循环稍差。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定短期（入院24-48小时）和长期（入院5-7天，出院前）护理目标，确保护理措施针对性、可衡量。（一）短期护理目标（入院24-48小时内）体液不足纠正：①24小时内患者尿量恢复至≥1000ml（即每小时≥40ml），尿液颜色转为淡黄色；②血压回升至100/65mmHg以上，脉搏降至90次/分以下；③脱水体征改善：口唇湿润，眼窝凹陷消失，皮肤弹性恢复（捏起皮肤后2秒内恢复），甲床充盈时间≤2秒；④血生化指标改善：血钾升至3.5mmol/L以上，血钠升至135mmol/L以上，血气分析pH恢复至7.35-7.45。急性疼痛缓解：①入院24小时内患者腹痛VAS评分降至3分以下；②患者自述腹痛频率减少，无明显阵发性加重，可安静休息；③肠鸣音恢复至4-6次/分。体温控制：①入院24小时内患者体温降至37.5℃以下，48小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃）；②患者面色潮红、皮肤灼热感消失，自述“身上不烧了，舒服多了”。营养摄入初步恢复：①入院12-24小时内，患者呕吐停止后可少量摄入流质饮食（如米汤），每次50-100ml，每日5-6次；②患者无恶心、呕吐、腹胀等不适，精神状态略有改善。知识初步掌握：①患者及家属能说出急性肠炎的常见病因（如不洁饮食）及主要治疗措施（如补液、抗感染）；②患者能正确配合补液、用药，知晓禁食禁水的目的。皮肤风险控制：①入院48小时内患者皮肤干燥、口唇皲裂症状改善，足跟部发红消退；②无新的皮肤破损或压疮发生。（二）长期护理目标（入院5-7天，出院前）体液平衡维持：①患者尿量稳定在每日1500-2000ml，尿液颜色正常；②血压、脉搏维持在正常范围，无脱水体征；③血生化、血气分析指标均恢复正常。疼痛完全消失：①患者无腹痛主诉，VAS评分0分；②腹部查体无压痛，肠鸣音正常（4-6次/分）。体温稳定正常：①患者体温持续维持在36.0-37.2℃，无发热反复；②血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比恢复正常。营养状况改善：①患者可正常进食半流质至软食（如小米粥、软面条、清蒸鱼），每日摄入热量约1800kcal；②出院前体重回升至54kg以上，白蛋白恢复至40g/L以上；③患者精神饱满，乏力症状消失，可自主活动。知识全面掌握：①患者及家属能详细说出急性肠炎的饮食护理（急性期、恢复期、出院后）、预防措施（如饮食卫生、生熟分开）及复诊指征（如腹痛腹泻加重、发热反复）；②患者能正确说出出院后需服用药物的名称、剂量、用法及不良反应。皮肤完整性保障：①患者皮肤黏膜完整，无干燥、皲裂，弹性良好；②出院时无皮肤破损、压疮等并发症。四、护理过程与干预措施针对护理目标，结合患者病情变化，从入院到出院实施系统性护理干预，具体措施如下：（一）体液不足的护理干预静脉补液护理：①入院后立即遵医嘱建立双静脉通路（左侧上肢24G留置针、右侧下肢22G留置针），一组用于快速补充晶体液纠正脱水，一组用于补充电解质及抗感染药物。初始给予0.9%氯化钠注射液500ml，滴速30-40滴/分（约150-200ml/h），使用输液泵精确控制速度，避免速度过快导致心力衰竭（患者无心脏病史，但需警惕老年患者循环负荷）。输注1小时后复查血压98/62mmHg，尿量35ml/h，遵医嘱调整为5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml（浓度0.3%，符合安全标准），滴速25-30滴/分；②根据血生化结果动态调整补液方案：入院24小时后复查血钾3.4mmol/L、血钠133mmol/L，遵医嘱将氯化钾剂量增至20ml/500ml，继续补充；入院48小时后血钾3.6mmol/L、血钠136mmol/L，改为单静脉通路，输注5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g，滴速20滴/分；③严格记录24小时出入量：使用专用记录单，每4小时统计1次，包括呕吐量（使用量杯测量）、腹泻量（估算，稀水样便1次约150-200ml）、尿量（使用尿壶测量）、饮水量、输液量。入院当天24小时出入量：入量2800ml（输液2500ml、饮水300ml），出量1800ml（呕吐200ml、腹泻1200ml、尿量400ml），负平衡1000ml；入院第2天24小时出入量：入量2500ml（输液2000ml、饮水500ml），出量2200ml（腹泻600ml、尿量1600ml），负平衡300ml；入院第3天出入量基本平衡（入量2000ml，出量1900ml）。病情监测：①每1小时测量并记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），直至血压稳定在100/65mmHg以上、脉搏≤90次/分，之后改为每2小时测量1次；②每4小时观察并记录脱水体征：口唇湿润度、眼窝凹陷程度、皮肤弹性（捏起腹壁皮肤观察恢复时间）、甲床充盈时间，同时询问患者口渴程度；③每4小时测量尿量，记录尿液颜色，若尿量<30ml/h、尿液持续深黄，立即报告医生；④入院当天每6小时复查血生化（血钾、血钠、血氯），入院第2天每12小时复查1次，入院第3天复查1次，直至指标正常；入院当天及第2天各复查1次血气分析，第2天血气分析pH7.38、BE-2mmol/L，代谢性酸中毒纠正。饮食补液配合：①入院初期（前12小时）因患者仍有呕吐，遵医嘱禁食禁水，减少胃肠道刺激；②入院12小时后患者呕吐停止，腹痛减轻（VAS评分4分），遵医嘱给予米汤50ml口服，观察30分钟无恶心、呕吐，之后每2小时给予100ml；③入院24小时后患者无呕吐，腹泻次数减少至4次/日，改为流质饮食（米汤、稀藕粉），每次150ml，每日6次，同时鼓励患者少量多次饮水（温开水），每次50ml，每日8-10次；④避免给予牛奶、豆浆、甜食等产气食物，防止腹胀加重腹泻。（二）急性疼痛的护理干预体位与环境护理：①协助患者取屈膝仰卧位，放松腹部肌肉，减轻肠道张力，缓解疼痛；若患者因疼痛辗转不安，可协助更换为侧卧位，在腰背部垫软枕支撑；②保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激；避免在患者疼痛发作时进行护理操作，操作前提前告知，减轻患者紧张感。局部热敷护理：①患者腹痛VAS评分>4分时，遵医嘱给予热水袋热敷脐周，热水袋温度40-50℃（用手背试温，不烫为宜），外包毛巾，避免直接接触皮肤导致烫伤；②每次热敷15-20分钟，每日3-4次，热敷期间密切观察皮肤情况，若出现发红立即停止；③热敷后询问患者疼痛缓解情况，记录VAS评分变化，入院当天热敷2次后，患者VAS评分从6分降至4分。用药护理：①遵医嘱给予解痉止痛药物：入院当天14:00患者腹痛VAS评分6分，给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，注射后30分钟询问患者感受，自述“腹痛减轻了”，VAS评分降至4分；②观察药物不良反应：山莨菪碱可能引起口干、面红、视物模糊等，提前告知患者“用药后可能会觉得口干，多喝点水就会缓解”，用药后1小时患者出现轻度口干，给予温开水含服后缓解，无视物模糊等严重反应；③避免使用镇痛类药物（如吗啡），防止掩盖病情或加重肠道蠕动抑制。疼痛评估与记录：①使用VAS评分法，每2小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质（阵发性或持续性）、诱发因素（如进食、活动）及缓解措施效果；②若患者疼痛突然加重、出现反跳痛，或伴有高热、呕吐物带血，立即报告医生，排除肠穿孔、肠梗阻等并发症（患者未出现此类情况）。（三）体温过高的护理干预物理降温护理：①患者体温38.2℃时，首先采用温水擦浴降温，水温32-34℃，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟，擦拭过程中注意保暖，避免受凉；②擦浴后30分钟测量体温，降至37.8℃，之后每1小时测量1次，直至体温<37.5℃；③避免使用酒精擦浴，因患者脱水导致皮肤血管扩张，酒精吸收可能加重脱水，且易引起体温骤降。用药护理：①入院当天20:00患者体温回升至38.3℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，指导患者用温开水送服，避免空腹服药刺激胃黏膜；②用药后1小时测量体温37.4℃，2小时后降至37.1℃，记录体温变化；③告知患者若体温再次升高至38.5℃以上，及时告知护士，不可自行服药。基础护理：①鼓励患者多饮水（体温升高时每日饮水1500-2000ml，根据脱水纠正情况调整），促进散热及毒素排出；②保持患者衣物、床单清洁干燥，若出汗较多及时更换，避免汗液刺激皮肤；③指导患者卧床休息，减少活动量，降低机体耗氧量，促进炎症恢复。感染控制护理：①遵医嘱给予抗感染药物：入院当天16:00给予左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注（每日1次），输注时间不少于1小时，避免速度过快引起静脉刺激；②观察药物不良反应：左氧氟沙星可能引起胃肠道不适（如恶心、腹泻）、皮疹等，用药期间询问患者感受，患者无明显不适；③做好肠道隔离：患者粪便为黄绿色稀水样便，含大肠埃希菌，护理时戴手套、口罩，接触患者后及处理粪便后严格手卫生（七步洗手法）；患者使用的便器专用，用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗；告知家属避免接触患者粪便，防止交叉感染。（四）营养失调的护理干预饮食过渡护理：①急性期（入院1-2天）：呕吐停止后从流质饮食（米汤、稀藕粉）开始，逐渐增加量和种类，入院第2天改为半流质饮食（小米粥、软面条、蒸蛋羹），每次200ml，每日5-6次，避免油腻、辛辣、生冷食物；②恢复期（入院3-5天）：患者腹泻停止，无腹痛，可过渡至软食（馒头、软米饭、清蒸鱼、煮软的蔬菜），每日3正餐+2加餐（如苹果泥、酸奶，酸奶选择原味、无蔗糖，避免产气），每餐摄入量根据患者食欲调整，以“不腹胀、不腹泻”为原则；③出院前（入院6-7天）：可逐渐恢复正常饮食，但仍需避免油炸、烧烤、腌制食物，每日保证蛋白质（如鸡蛋、瘦肉、豆制品）、维生素（新鲜蔬菜、水果）摄入，每餐七分饱，避免暴饮暴食。营养监测护理：①每周测量2次体重（固定时间：晨起空腹、穿同一件衣服），记录体重变化，入院第3天体重52.5kg，第5天53.5kg，第7天54.2kg，逐渐回升；②观察患者食欲变化，记录每日进食量，若患者进食量少（如每餐<100ml），及时与医生沟通，必要时给予肠内营养制剂（患者未需使用）；③复查血生化，关注白蛋白变化，入院第5天白蛋白39g/L，第7天40.5g/L，恢复正常。饮食指导护理：①向患者及家属详细讲解饮食过渡的重要性：“肠道炎症恢复需要时间，过早吃硬的、油腻的食物会刺激肠道，导致病情反复”；②举例说明各阶段可吃与不可吃的食物，如“急性期不能吃牛奶，因为牛奶中的乳糖可能加重腹泻，恢复期可以少量尝试酸奶，因为酸奶中的乳糖已被分解”；③指导家属为患者准备食物时注意烹饪方式，如蒸、煮、炖，避免煎、炸，食物温度适宜（38-40℃），避免过冷过热刺激胃肠道。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：①入院初期（1-2天）：重点讲解病因与治疗配合，告知患者“这次发病是因为吃了被大肠埃希菌污染的西瓜，细菌刺激肠道引起炎症，治疗主要是补液纠正脱水、抗感染，需要你配合按时输液、按量吃药”；②恢复期（3-5天）：重点讲解饮食护理与活动指导，如“现在可以吃软面条了，但不能放辣椒、香油，每天可以下床活动10-15分钟，慢慢增加，促进肠道功能恢复”；③出院前（6-7天）：重点讲解预防措施与复诊指征，如“回家后要注意饮食卫生，买菜要新鲜，生肉和蔬菜分开切，吃完东西要洗手；如果出现腹痛加重、腹泻超过3次/日、发热超过38℃，要及时来医院复诊”。用药指导：①出院时患者需带药：左氧氟沙星片（0.5g，每日1次，口服，共3天）、蒙脱石散（1袋，每日3次，口服，共2天）、氯化钾缓释片（0.5g，每日3次，口服，共3天）；②详细告知每种药物的作用、用法、不良反应：“左氧氟沙星是消炎的，每天吃1片，饭后吃，可能会有点恶心，要是严重就停了来医院；氯化钾缓释片是补钾的，要整片吞，不能嚼，不然会刺激胃；蒙脱石散是保护肠黏膜的，饭前半小时吃”；③发放用药清单，标注药物名称、剂量、用法，方便患者查看。互动与反馈：①宣教后采用提问方式评估患者及家属掌握情况，如“出院后多久能吃红烧肉？”“出现什么情况要再来医院？”，若回答错误，重新讲解，直至掌握；②鼓励患者及家属提问，对“家里孩子会不会被传染？”的问题，解答“只要做好手卫生，不接触患者粪便，一般不会传染，孩子吃东西也要注意卫生”；③发放《急性肠炎患者健康手册》，包含饮食、用药、预防等内容，方便患者出院后查阅。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤清洁与滋润护理：①每日用温水为患者擦浴1次，水温38-40℃，避免使用肥皂等刺激性清洁用品；擦浴时动作轻柔，重点清洁皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟），擦干后在皮肤干燥部位（如四肢、面部）涂抹润肤露（选择无香料、无刺激的医用润肤露），口唇干燥时涂抹润唇膏，每日2-3次；②患者足跟部皮肤轻度发红时，每日用温水泡脚10分钟（水温38℃），擦干后涂抹润肤露，用手指轻轻按摩足跟部5分钟，促进血液循环，之后在足跟部垫软枕，避免受压，入院第3天足跟部发红消退。压疮预防护理：①定时翻身：患者卧床休息期间，每2小时协助翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损，翻身后记录翻身时间与体位（左侧卧、右侧卧、仰卧位交替）；②体位支撑：患者取仰卧位时，在膝下垫软枕，抬高下肢15-20°，减轻足跟受压；取侧卧位时，在两膝之间夹软枕，避免膝关节直接接触；③使用压疮预防垫：在患者骶尾部放置气垫圈，减少局部压力，每日检查气垫圈充气情况，确保有效；④观察皮肤情况：每日早晚各1次全面检查患者皮肤，重点关注骨隆突部位（足跟、骶尾部、肩胛部），记录皮肤颜色、温度、完整性，若出现发红、硬结，立即采取干预措施（如增加翻身次数、局部按摩）。活动与营养支持：①根据患者病情恢复情况，鼓励早期活动：入院第2天，协助患者在床上坐起5-10分钟，每日2次；入院第3天，协助下床在病房内行走10分钟，每日2-3次；活动时有人陪同，防止跌倒；②保证营养摄入，尤其是蛋白质（如鸡蛋、瘦肉）和维生素（如新鲜蔬菜），促进皮肤修复，患者恢复期每日摄入蛋白质约60g，满足机体需求。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院7天后，各项护理目标均达成：①体液平衡：血压110/70mmHg，脉搏85次/分，尿量每日1800ml，皮肤弹性良好，血生化（血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L）、血气分析均正常；②疼痛消失：无腹痛主诉，VAS评分0分，肠鸣音5次/分；③体温正常：体温持续36.5-37.0℃，血常规白细胞计数7.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比65%；④营养改善：体重54.2kg，白蛋白40.5g/L，可正常进食软食，无腹胀、腹泻；⑤知识掌握：患者及家属能准确说出饮食护理、预防措施及复诊指征，能正确复述出院带药用法；⑥皮肤完整：皮肤黏膜无破损、干燥，足跟部发红完全消退，无压疮发生。患者于入院第7天治愈出院，出院时对护理工作表示满意。（二）护理反思补液护理的不足：①入院初期补液速度调整不够及时：入院1小时后患者血压仍95/60mmHg、尿量35ml/h，未立即与医生沟通调整滴速，直至医生查房（入院2小时后）才将滴速从30滴/分增至40滴/分，导致脱水纠正进程稍慢；②出入量记录存在误差：患者腹泻为稀水样便，采用“估算”方式记录量（如1次约150ml），可能与实际量存在偏差，影响补液方案调整的准确性。健康宣