急性创伤后应激障碍（PTSD）个案护理报告

急性创伤后应激障碍（PTSD）个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男，42岁，汉族，某科技公司市场部经理，已婚，育有1子（15岁，在读初中），家庭经济状况良好。患者无烟酒嗜好，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史，无手术及药物过敏史。2025年X月X日因“车祸后右大腿疼痛、活动受限3小时”入院，急诊以“右股骨中段骨折、多处软组织损伤、创伤后应激反应”收入骨科病房，入院后3天出现明显创伤后应激障碍症状，经心理科会诊确诊为急性创伤后应激障碍。（二）创伤事件经过2025年X月X日18:30左右，患者驾驶私家车携妻子从父母家返回途中，行驶至城市快速路某路段时，被后方重型货车追尾。患者所驾车辆严重变形，驾驶座空间压缩，患者下肢被卡住无法移动，妻子坐在副驾驶座，因撞击力导致多处软组织挫伤。患者被困期间，目睹车辆漏油、车身变形，听到妻子哭喊，自述“当时脑子里一片空白，只觉得自己和妻子都要完了，特别害怕”。消防人员到场后，经40分钟破拆才将患者解救，随后患者与妻子被120急救车送至我院急诊科。（三）身体评估入院时（X月X日）生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（空气环境下）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，表情紧张，回答问题时语速迟缓，回避与车祸相关的话题。专科查体：右大腿明显肿胀，周径（膝上10cm处）38cm，左大腿同部位周径32cm，右大腿中段可触及骨擦感，压痛明显，右下肢活动受限，膝关节被动屈曲约30°，踝关节活动正常；左上肢前臂有3cm×2cm皮肤擦伤，创面有少量渗血，已予碘伏消毒并覆盖无菌纱布；胸腹部查体未见异常，心肺听诊未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时右大腿疼痛评分为6分，翻身、移动肢体时疼痛评分升至8分。（四）心理社会评估入院当天，患者沉默少言，多卧床闭目，家属提及车祸经过时，患者会侧身回避，拒绝交流。入院第2天夜间，患者出现频繁惊醒，自述“梦见货车撞过来的画面，还能听到巨响，一醒就再也睡不着”，每晚睡眠时间仅3-4小时。入院第3天上午，患者看到窗外车辆经过时，突然出现双手发抖、面色苍白、呼吸急促，心率升至105次/分，血压升至150/95mmHg，自述“感觉又回到了车祸现场，特别恐慌”，随后拒绝任何人提及车祸及妻子伤情。心理科会诊后，采用创伤后应激障碍筛查量表（PTSD-SS）评估，患者得分78分（量表分界值：轻度38-49分，中度50-69分，重度≥70分），提示重度急性创伤后应激障碍；焦虑自评量表（SAS）得分65分（分界值50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示重度焦虑；抑郁自评量表（SDS）得分62分（分界值53分，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁），提示中度抑郁。社会支持方面：患者妻子因伤情较轻，在急诊观察2天后出院，每日来院陪伴，但家属对创伤后应激障碍认知不足，认为“患者只是受了惊吓，过段时间自然会好”，有时会劝说患者“别老想那些不好的，开心点”，反而加重患者回避情绪；患者儿子因上学仅周末来院探望，患者担心自己的病情影响孩子学习，与儿子交流时刻意隐瞒痛苦；患者单位领导曾来院慰问，提及“工作已安排他人暂代”，患者担心出院后无法胜任原工作，存在明显职业焦虑。（五）辅助检查实验室检查：入院当天血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示轻度炎症反应；血生化示谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），各项指标均在正常范围；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血功能正常。影像学检查：入院当天右股骨X线片示右股骨中段横形骨折，骨折端移位明显，骨盆、脊柱X线片未见明显骨折；胸部CT示双肺纹理清晰，未见肺挫伤及胸腔积液；头颅CT示脑实质未见明显出血及挫伤灶，脑室系统未见扩张，排除颅脑损伤。二、护理问题与诊断（一）主要护理问题创伤后应激障碍重度焦虑睡眠形态紊乱躯体活动障碍知识缺乏（缺乏创伤后应激障碍疾病知识及骨折康复知识）潜在并发症：深静脉血栓、伤口感染、骨折延迟愈合（二）诊断依据与相关因素创伤后应激障碍：与突发车祸创伤事件导致的心理创伤有关。依据：患者PTSD-SS评分78分，存在反复闪回（看到车辆后重现车祸场景）、夜间噩梦、回避创伤相关刺激（拒绝提及车祸）、警觉性增高（易惊醒、情绪紧张）等典型症状。重度焦虑：与创伤事件记忆残留、担心自身骨折预后及妻子健康状况有关。依据：SAS评分65分，患者表现为情绪紧张、双手发抖、呼吸急促、心率及血压升高，且回避与创伤相关的话题。睡眠形态紊乱：与创伤相关噩梦、焦虑情绪导致入睡困难及频繁惊醒有关。依据：患者自述每晚睡眠时间仅3-4小时，夜间频繁因噩梦惊醒，醒后难以再次入睡。躯体活动障碍：与右股骨中段骨折导致肢体活动受限、疼痛有关。依据：患者右下肢活动受限，膝关节被动屈曲仅30°，NRS疼痛评分6-8分，无法自主翻身、坐起。知识缺乏：与患者及家属未接触过创伤后应激障碍及骨折康复相关知识有关。依据：家属认为“受惊吓后无需特殊处理”，患者不清楚骨折康复训练的方法、时间及注意事项，对创伤后应激障碍的治疗缺乏了解。潜在并发症：深静脉血栓、伤口感染、骨折延迟愈合。与右下肢制动导致静脉回流缓慢、创伤后炎症反应、骨折端血供受损有关。依据：患者右下肢制动，血常规提示轻度炎症反应，骨折移位明显可能影响骨折端血供。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者焦虑症状减轻，SAS评分降至50分以下，情绪紧张、双手发抖等症状发作次数减少。患者夜间惊醒次数减少至1次/晚以内，睡眠时间延长至5小时/晚以上。患者右大腿疼痛缓解，NRS评分降至4分以下，能耐受轻微肢体移动。患者及家属能初步了解创伤后应激障碍的常见症状、诱发因素及简单应对方法，掌握骨折后体位护理的要点。（二）中期目标（入院4-14天）患者创伤后应激障碍症状缓解，PTSD-SS评分降至50分以下，反复闪回次数减少至1次/2天以内，对创伤相关刺激的回避情绪减轻。患者焦虑情绪稳定，SAS评分维持在40-50分，无明显心率、血压波动；抑郁情绪改善，SDS评分降至53-62分。患者睡眠形态基本恢复正常，每晚睡眠时间达6-7小时，无噩梦或仅偶发1次噩梦。患者能在护士协助下完成右下肢关节活动度训练，膝关节被动屈曲角度达到60°，能自主翻身、坐起。患者及家属掌握骨折康复训练的具体方法（如肌肉等长收缩训练）及创伤后应激障碍的心理调节技巧（如深呼吸放松训练）。患者无深静脉血栓、伤口感染等并发症发生，右下肢肿胀减轻，皮肤温度、颜色正常。（三）长期目标（入院15-30天）患者能主动面对创伤记忆，提及车祸时情绪波动较小，PTSD-SS评分降至38分以下（轻度或正常范围），无反复闪回、噩梦等症状。患者焦虑、抑郁情绪明显改善，SAS评分降至40分以下（正常范围），SDS评分降至53分以下（正常范围），情绪稳定，能正常与家人、医护人员交流。患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间达7-8小时，无夜间惊醒及噩梦，入睡顺利。患者能独立完成右下肢康复训练，膝关节主动屈曲角度达到90°，可借助助行器行走，肢体活动能力基本满足日常生活需求。患者能主动与家人沟通，关心儿子学习情况，与妻子建立良好的情感支持关系，对出院后的工作安排有合理预期，职业焦虑减轻。患者及家属掌握出院后创伤后应激障碍的随访计划、药物服用方法及骨折康复训练的长期安排，患者顺利出院，无并发症。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.病情监测与疼痛、肿胀管理生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，重点关注患者情绪紧张发作时的心率、血压变化，记录发作持续时间及缓解方式。入院第2天，患者因看到窗外车辆出现紧张症状时，立即给予吸氧（2L/min）及深呼吸指导，5分钟后心率从105次/分降至85次/分，血压从150/95mmHg降至130/80mmHg，记录于护理记录单中。肢体情况监测：每日测量右大腿周径（膝上10cm处），观察右下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，警惕骨筋膜室综合征。入院第1天，患者右大腿肿胀明显，遵医嘱给予20%甘露醇125ml静脉滴注（q12h）减轻肿胀，用药后第2天复查，右大腿周径降至36cm，皮肤张力明显下降，继续用药至第3天，肿胀进一步减轻至35cm。疼痛管理：遵医嘱为患者使用静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为吗啡注射液（浓度1mg/ml），设置背景剂量1ml/h，单次按压剂量2mg，锁定时间15分钟，每日总量不超过20mg。护士每8小时评估1次镇痛效果，根据患者NRS评分调整PCA参数。入院第1天，患者静息NRS评分6分，调整背景剂量至1.5ml/h，第2天静息NRS评分降至4分，活动时降至6分，停用甘露醇，继续观察疼痛变化。2.心理干预与安全护理建立信任关系：责任护士每日选择安静、无干扰的病房环境，与患者进行30分钟一对一沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，避免打断患者诉说。当患者提及“车祸时特别害怕妻子出事”时，护士回应“我能理解你当时的恐惧，换做任何人遇到这种情况都会害怕，你现在愿意说出来，已经很勇敢了”，给予患者情感支持，逐渐建立信任。回避与安全护理：避免在患者面前提及车祸细节、播放交通事故相关新闻或视频，病房窗户拉上薄窗帘，减少外界车辆视觉刺激。当患者出现闪回症状时，立即将患者转移至无车辆视野的房间，陪伴在患者身边，轻声安慰并指导深呼吸训练（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒，重复5次），帮助患者缓解紧张情绪。入院3天内，患者闪回症状发作2次，经上述处理后均在5-10分钟内缓解。家属指导：向家属讲解创伤后应激障碍的发病机制、典型症状及护理要点，告知家属“患者的回避、紧张不是‘矫情’，而是创伤后的正常心理反应，避免说‘别想了’‘这点事不算什么’等话语”，指导家属多倾听患者感受，给予情感支持。入院第3天，家属能主动配合，不再追问患者车祸细节，改为“你想说话的时候，我就在旁边听着”，患者对家属的接纳度明显提高。3.睡眠干预与知识宣教睡眠干预：创造舒适的睡眠环境，病房温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭主灯，使用地灯照明；睡前30分钟协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），避免饮用咖啡、浓茶；当患者因噩梦惊醒时，护士及时到床旁陪伴，轻声安慰，给予安全感。入院第2天，患者仍频繁惊醒，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服（每晚1次），第3天患者睡眠时间延长至5.5小时，夜间仅惊醒1次。知识宣教：采用图文手册（含创伤后应激障碍科普知识、骨折体位护理图）向患者及家属讲解疾病知识，重点介绍创伤后应激障碍的常见症状（闪回、噩梦、回避）、诱发因素（创伤相关刺激）及简单应对方法（深呼吸、肌肉放松），同时指导骨折后体位护理要点（避免右下肢负重、翻身时保持肢体中立位）。入院第3天，通过提问方式评估，患者及家属能复述创伤后应激障碍的3个典型症状，家属表示“不再觉得患者是故意回避，会多理解他”。（二）稳定期护理（入院4-14天）1.心理干预强化认知行为疗法（CBT）：每周邀请心理科医师进行2次CBT干预，每次45分钟。首次干预时，患者提及“车祸是因为我开车不小心，没注意后方车辆，我没保护好妻子”，医师引导患者回顾事故经过（后方货车追尾，患者无闯红灯、超速等违规行为），帮助患者认识到“事故责任不在自己，无法完全控制意外发生”，并举例患者以往成功保护家人的事件（如1年前带儿子外出时，及时避开闯红灯的电动车），逐渐纠正负性认知。第7次干预后，患者表示“现在知道不是我的错，心里轻松多了”。暴露疗法初步实施：在患者知情同意的情况下，逐渐接触低强度创伤相关刺激。入院第7天，让患者看普通轿车的图片（非事故类型货车），观察患者情绪反应，此时患者SAS评分从入院第3天的48分升至52分，无明显紧张症状，继续干预；入院第10天，让患者听轻柔的车辆行驶声音（音量30分贝），患者SAS评分维持在50分，无呼吸急促、手抖等症状，为后续进阶暴露奠定基础。团体支持干预：组织同病房2名创伤后应激反应患者（1名高处坠落伤，1名手部外伤术后）开展小组交流，每次30分钟，鼓励患者分享情绪感受及应对方法。患者在交流中表示“原来不止我一个人这样，看到别人也在慢慢好起来，我也有信心了”，交流后患者主动与护士提及“想试试多活动一下腿”。心理量表复查：入院第7天，复查PTSD-SS评分65分，SAS评分55分，SDS评分58分；入院第14天，复查PTSD-SS评分48分，SAS评分45分，SDS评分52分，各项量表评分均较前下降，提示心理状态改善。2.康复训练指导术后护理与康复训练：入院第5天，患者在全麻下行右股骨中段骨折切开复位内固定术，术后返回病房，护士密切观察伤口渗血情况，保持伤口敷料干燥，每日更换敷料1次。术后第1天，指导患者进行右下肢肌肉等长收缩训练（股四头肌收缩、腓肠肌收缩），每次收缩保持5秒，放松3秒，每组20次，每日3组，训练时协助患者保持肢体中立位，避免骨折端移位；术后第3天，开始进行膝关节被动活动训练，护士双手托住患者膝关节下方及踝关节，缓慢屈曲膝关节，从30°开始，每次增加5°，每日2次，每次20分钟，训练前评估NRS疼痛评分，若＞4分则暂停训练。术后第7天，患者膝关节被动屈曲达45°，NRS疼痛评分2分；术后第14天，膝关节被动屈曲达60°，能自主完成股四头肌收缩训练，无明显疼痛。其他部位训练：指导患者进行左上肢及躯干训练，如左上肢抬举、抓握训练（每组15次，每日3组），协助患者翻身、坐起（术后第3天开始，每日2次），预防压疮及肌肉萎缩。术后第10天，患者能自主从卧位翻至侧卧位，坐起时无需他人协助。3.并发症预防深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（q12h），从入院第1天持续至术后第10天；指导患者穿戴医用弹力袜（右下肢，压力20-30mmHg），每日穿戴12小时（白天），夜间取下；每日评估患者右下肢周径、皮肤温度及有无肿胀、疼痛加剧，术后第7天复查下肢血管超声，提示右下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成。伤口感染预防：术后密切观察伤口有无渗血、渗液、红肿，保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换；遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注（q12h）预防感染，用药至术后第5天，患者伤口无红肿、渗液，血常规复查示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，炎症指标恢复正常；术后第10天伤口拆线，愈合等级为甲级，无感染迹象。营养支持：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如鸡蛋1个/天、牛奶500ml/天、鱼肉200g/天、新鲜蔬菜500g/天，每日饮水量1500-2000ml，预防便秘。患者食欲良好，每日进食量达标，无便秘发生。4.睡眠与情绪管理睡眠调整：入院第4天，患者睡眠时间达5.5小时，遵医嘱停用佐匹克隆片，改为睡前进行肌肉放松训练（从脚趾开始，逐部位紧张5秒后放松3秒，依次向上至头部，每次10分钟）。入院第7天，患者睡眠时间延长至6小时/晚，无噩梦；入院第14天，睡眠时间达6.5小时/晚，睡眠质量明显改善。情绪疏导：每日与患者沟通，了解其情绪变化，当患者提及“担心出院后无法正常工作”时，护士主动联系患者单位人力资源部，告知患者目前病情及预计出院时间，协调患者出院后先从事轻度工作（如线上办公），减轻职业焦虑。患者得知工作安排后表示“心里踏实多了，能更安心恢复”。（三）恢复期护理（入院15-30天）1.心理干预深化暴露疗法进阶：入院第16天，在患者同意的情况下，让患者看事故类型车辆（货车）的图片，此时患者SAS评分从45分升至50分，护士立即给予深呼吸训练，5分钟后评分降至46分；入院第20天，在妻子陪伴下，让患者在病房窗边观察楼下车辆行驶（距离50米），每次10分钟，患者无明显紧张，SAS评分维持在42分；入院第25天，引导患者回忆车祸的部分细节（如被解救的过程），患者能平静叙述，无闪回发生，PTSD-SS评分降至35分。家庭治疗：邀请患者妻子、儿子参与家庭沟通会议，每次1小时，指导患者表达对家人的关心（如询问儿子学习情况），家属表达对患者的支持（如妻子说“以后我陪你慢慢恢复，不用急着上班”）。经过3次家庭治疗，患者与儿子的沟通次数明显增加，能主动询问儿子的考试成绩，家庭支持系统进一步强化。心理量表复查：入院第20天，PTSD-SS评分35分，SAS评分40分，SDS评分50分；入院第30天，PTSD-SS评分32分，SAS评分38分，SDS评分51分，均达到正常或接近正常范围。2.康复训练强化膝关节主动活动训练：入院第15天，指导患者借助持续被动运动（CPM）机进行膝关节被动活动，每日1次，每次30分钟，角度从60°逐渐增加至90°；入院第20天，开始指导患者进行膝关节主动屈曲训练，护士在旁保护，避免过度用力，每次训练20分钟，每日2次；入院第30天，患者膝关节主动屈曲达90°，能自主完成膝关节屈伸动作。负重训练：入院第20天，开始进行右下肢部分负重训练，指导患者借助助行器行走，初始负重为体重的1/3，每次10分钟，每日2次；入院第25天，过渡到半负重（体重的1/2），行走时间延长至15分钟，每日2次；入院第30天，患者能独立借助助行器行走20分钟，右下肢肌肉力量恢复至4级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级肌肉收缩无活动，2级肢体能水平移动，3级能抬离床面，4级能抗阻力，5级正常）。3.出院准备与健康指导创伤后应激障碍随访指导：告知患者出院后需到心理科门诊随访，第1个月每周1次，第2-3个月每2周1次，第4-6个月每月1次，若出现闪回、噩梦增多、情绪低落等症状，需及时就诊；为患者提供心理科医师联系方式，方便随时咨询。康复训练指导：制定出院后康复训练计划，内容包括每日股四头肌收缩训练（3组/天，20次/组）、膝关节主动活动训练（2次/天，30分钟/次）、负重行走训练（逐渐增加时间，避免过度劳累），明确禁止右下肢剧烈运动（如跑步、跳跃），3个月内禁止完全负重；为患者发放康复训练记录表，指导其记录每日训练情况及疼痛评分，随访时携带记录表。家庭支持指导：指导家属继续给予患者情感支持，鼓励患者参与家庭活动（如一起做饭、散步），避免过度保护（如不让患者做力所能及的家务）；告知家属若患者出现情绪波动，可通过深呼吸、听轻音乐等方式帮助患者缓解，必要时联系心理科医师。用药指导：出院时遵医嘱给予舍曲林片50mg口服（qd），告知患者药物需连续服用3-6个月，不可自行停药或调整剂量；讲解药物常见不良反应（如恶心、头晕），告知患者不良反应多在用药初期出现，会逐渐缓解，若出现严重不适（如皮疹、心慌）需及时就医。4.出院评估入院第30天，对患者进行出院评估：生命体征平稳（体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg）；右下肢无肿胀，膝关节主动屈曲达90°，能借助助行器行走20分钟；心理状态良好，能主动与医护人员、家属交流，提及车祸时情绪稳定，无闪回、噩梦症状；无深静脉血栓、伤口感染等并发症；患者及家属能准确复述出院后随访计划、康复训练方法及药物服用注意事项，同意出院。五、护理反思与改进（一）护理成效总结多学科协作显成效：通过骨科、心理科、康复科多学科协作，为患者提供“生理-心理-社会”整体护理，患者创伤后应激障碍症状明显改善（PTSD-SS从78分降至32分），焦虑、抑郁情绪缓解（SAS从65分降至38分，SDS从62分降至51分），骨折康复进展顺利（膝关节屈曲达90°，能借助助行器行走），且无深静脉血栓、伤口感染等并发症发生，圆满达成预期护理目标。个性化护理满足需求：根据患者的创伤特点（车祸导致的恐惧、负性认知）、躯体状况（股骨骨折）制定个性化护理方案，如分阶段实施暴露疗法（从低强度刺激逐步过渡到高强度刺激）、循序渐进开展康复训练（从被动活动到主动活动、从无负重到部分负重），充分满足患者的生理及心理需求，提高了患者的护理依从性。家庭支持促进康复：通过家属指导及家