2025年csco前列腺癌诊疗指南

2025年csco前列腺癌诊疗指南一、前列腺癌诊断与评估（一）危险因素与筛查前列腺癌的发生与年龄、遗传、种族及环境因素密切相关。≥50岁男性（高危人群如非洲裔、有前列腺癌家族史者≥45岁）建议纳入筛查范畴。血清前列腺特异性抗原（PSA）检测联合直肠指检（DRE）为基础筛查手段，需注意PSA波动因素（如前列腺按摩、尿路感染、导尿后48小时内避免检测）。对于PSA2-10ng/mL患者，推荐结合游离PSA比例（f/tPSA）、PSA密度（PSAD=PSA/前列腺体积）及前列腺健康指数（PHI=（p2PSA/fPSA）×√PSA）提高筛查特异性。4Kscore检测（结合总PSA、游离PSA、前PSA、激肽释放酶2）可评估10年内进展为临床显著性前列腺癌（Gleason评分≥7）的风险，推荐用于PSA灰区（4-10ng/mL）或重复穿刺阴性但仍高度怀疑患者。（二）临床评估与影像学检查1.多参数磁共振成像（mpMRI）：经直肠超声（TRUS）联合mpMRI（PI-RADSv2.1评分）为前列腺癌定位及分期的核心影像学手段。PI-RADS≥3分病灶需行靶向穿刺；PI-RADS4-5分患者推荐MRI-TRUS融合穿刺，可提高临床显著性前列腺癌检出率20%-30%，降低无意义癌（Gleason≤6）检出。2.分期影像学：初诊前列腺癌推荐盆腔增强MRI评估局部侵犯（精囊腺、膀胱颈）及淋巴结转移（短径≥8mm）；怀疑远处转移时，前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET/CT为Ⅰ级推荐，其对骨转移、淋巴结微转移的敏感性（92%-98%）及特异性（85%-95%）显著优于传统骨扫描（BS）及CT。对于无法行PSMA-PET/CT者，推荐BS联合胸腹部CT（增强）作为替代。（三）病理诊断与分子分型1.组织学诊断：穿刺标本需明确Gleason评分（2014年国际泌尿病理学会修订版），核心侵犯长度（≥50%提示高危）及阳性针数比例。根治性前列腺切除（RP）标本需报告pT分期（pT3a：侵犯被膜外；pT3b：侵犯精囊腺）、手术切缘状态（阳性定义为肿瘤接触切缘）及淋巴结转移数目。2.分子标志物检测：所有转移性前列腺癌（mPCa）及高风险局限性前列腺癌（Gleason≥8、PSA>20ng/mL、cT3）推荐检测DNA损伤修复（DDR）基因（如BRCA1/2、ATM、PALB2）、AR基因变异（扩增、点突变）及TP53/PTEN状态。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可动态监测分子变异，指导治疗选择及耐药评估。二、危险分层与治疗决策基于PSA、Gleason评分及临床分期，采用NCCN危险分层标准：-低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6（3+3），cT1-2a；-中危：PSA10-20ng/mL或Gleason3+4=7或cT2b；-高危：PSA>20ng/mL或Gleason≥8（4+3=7需结合其他因素）或cT2c-3a；-极高危：cT3b-4或淋巴结转移或≥4针阳性且每针>50%。治疗决策需结合患者年龄（预期寿命>10年）、合并症（如心脑血管疾病）及生活质量偏好，由泌尿外科、放疗科、肿瘤内科组成的多学科团队（MDT）制定。三、局限性前列腺癌管理（一）主动监测（AS）适用于低危前列腺癌（预期寿命≤20年）或部分中危患者（Gleason3+4=7、PSA≤10ng/mL、≤2针阳性且每针<50%）。AS方案：-每6个月检测PSA（目标：PSA增速<0.75ng/mL/年）；-每年1次mpMRI（PI-RADS≥4分需重复穿刺）；-第1、3、5年行系统穿刺（结合靶向穿刺）；-进展标准：Gleason≥7（4+3或更高）、≥2针阳性且每针>50%、PI-RADS≥5分或PSA增速>2ng/mL/年。（二）根治性治疗1.根治性前列腺切除术（RP）-适应症：低危（预期寿命>10年）、中危、高危（预期寿命>7年）及部分极高危（无远处转移）患者。-术式选择：机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）为Ⅰ级推荐，与开放手术相比，可降低术中出血（减少30%-50%）、缩短住院时间（平均3天vs5天），保留性神经（双侧保留适用于cT1-2a、年轻患者）可提高术后勃起功能恢复率（术后1年约50%-60%）。-淋巴结清扫（PLND）：高危/极高危患者推荐扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND，清扫范围：髂总动脉分叉至闭孔神经，淋巴结数目≥14枚），可降低局部复发风险（5年无复发生存率：78%vs62%）。2.放射治疗（RT）-外照射放疗（EBRT）：适用于无法耐受手术或拒绝手术者。推荐剂量递增方案：低危/中危（78Gy/39次）、高危（79.2-81Gy/44-45次），同步使用图像引导放疗（IGRT）及容积调强放疗（VMAT）可减少直肠/膀胱受量（V40<35%）。-近距离放疗（BT）：低危患者可选择永久粒子植入（125I，剂量145Gy）或高剂量率（HDR）BT（2次×12Gy）联合EBRT（40Gy/20次），5年无生化复发生存率（bRFS）达90%以上。-联合ADT：高危患者推荐EBRT联合2-3年雄激素剥夺治疗（ADT），可降低远处转移风险（10年MFS：82%vs65%）。（三）挽救治疗RP或RT后生化复发（PSA≥0.2ng/mL且持续升高）需行PSMA-PET/CT定位复发灶。局限性盆腔复发（无远处转移）推荐挽救性放疗（剂量64-70Gy）或挽救性RP（仅适用于吻合口复发）；寡转移（≤3个转移灶）可考虑转移灶局部消融（如立体定向放疗SBRT）联合ADT。四、局部进展性前列腺癌（LAPC）定义为cT3-4N0M0或cN+M0（淋巴结转移）。治疗以综合治疗为主：-RP+辅助治疗：术后病理提示pT3-4、切缘阳性或淋巴结转移（pN+）者，推荐辅助放疗（aRT，剂量66-70Gy）联合短期ADT（6-18个月），5年bRFS提高至75%（单纯手术为45%）。-新辅助治疗：高危LAPC（如cT3b）可考虑新辅助ADT（3-6个月）联合新型AR抑制剂（如阿帕他胺240mgqd），缩小肿瘤体积后行RP，可提高R0切除率（78%vs55%）。-放疗+长期ADT：无法手术者推荐EBRT（78Gy）联合2-3年ADT，10年总生存（OS）达65%（单纯放疗为40%）。五、转移性前列腺癌（mPCa）（一）转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）1.高瘤负荷vs低瘤负荷：根据CHAARTED标准，高瘤负荷定义为≥4处骨转移（至少1处超出骨盆/脊柱）或存在内脏转移；低瘤负荷为≤3处骨转移且无内脏转移。2.治疗选择：-高瘤负荷：Ⅰ级推荐ADT联合多西他赛（75mg/m²q3w×6周期）或新型AR抑制剂（阿帕他胺/恩扎卢胺/达罗他胺）。PEACE-1研究显示，ADT+阿帕他胺+多西他赛三联方案可使3年OS率提高至81%（对照组69%），适用于体能状态（PS）0-1患者。-低瘤负荷：ADT联合新型AR抑制剂为Ⅰ级推荐（如ENZAMET研究：3年无进展生存PFS75%vs48%）；PS≥2者可单药ADT（亮丙瑞林3.75mgq4w或阿比特龙1000mgqd+泼尼松5mgbid）。-淋巴结转移（cN+M0）：视为局部进展性前列腺癌，推荐RP+ePLND+辅助ADT（12个月）或EBRT+ADT（2年）。（二）去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）1.一线治疗：-无内脏转移/骨转移为主：新型AR抑制剂（如瑞维鲁胺160mgqd，基于CHART研究：中位rPFS20.2个月）或阿比特龙（1000mgqd+泼尼松）为Ⅰ级推荐；-内脏转移或高肿瘤负荷：多西他赛（75mg/m²q3w）或卡巴他赛（25mg/m²q3w，用于多西他赛后进展）为Ⅰ级推荐；-HRR基因突变（如BRCA1/2）：PARP抑制剂（奥拉帕利300mgbid）为Ⅰ级推荐（PROfound研究：BRCA1/2突变患者rPFS7.4个月vs3.6个月）；-PSMA阳性转移灶：177Lu-PSMA-617（每6周1次，4次为1周期）为Ⅱ级推荐（VISION研究：OS延长4个月）。2.二线及后线治疗：-阿比特龙/恩扎卢胺耐药后，推荐换用未使用的新型AR抑制剂（如达罗他胺）或卡巴他赛；-骨转移伴症状性骨事件（SRE）风险高者，推荐地诺单抗（120mgq4w）或唑来膦酸（4mgq4w）；-症状性骨转移（疼痛≥3分）且无内脏转移者，镭-223（50kBq/kgq4w×6次）可延长OS（中位14.9个月vs11.3个月）。六、支持治疗与随访（一）支持治疗1.骨健康管理：所有mPCa患者推荐基线骨密度（DXA）检测，T值≤-2.5或有脆性骨折史者补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d），并使用地诺单抗或唑来膦酸预防SRE（降低风险40%-50%）。2.症状管理：癌痛采用WHO三阶梯镇痛，神经病理性疼痛加用加巴喷丁（300mgtid）；疲乏推荐规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）及营养支持（蛋白质1.2-1.5g/kg/d）。3.生活质量（QoL）：通过EPIC-26（前列腺癌患者报告结局）量表评估尿控、性功能及肠道功能，术后3个月开始盆底肌训练（每天3组，每组10次收缩）改善尿失禁（6个月控尿率提升至85%）。（二）随访监测-局限性前列腺癌：术后/放疗后每3个月检测PSA（目标：<0.1ng/mL），2年后每6个月，5年后每年1