2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，此说法错误，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔不符合规定，复写病历资料一般也应使用蓝黑墨水、碳素墨水。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊后3小时内答案：A。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.首次病程记录的时间要求是（）A.患者入院8小时内B.患者入院12小时内C.患者入院24小时内D.患者入院48小时内答案：A。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。6.下列不属于病历中主观资料的是（）A.患者的主诉B.医生的体格检查结果C.患者的既往史D.患者的家族史答案：B。解析：主观资料是指患者的主诉、既往史、家族史等患者自己描述的内容；体格检查结果属于客观资料。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。8.上级医师查房记录应在患者入院（）内完成首次查房记录。A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。9.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单由会诊医师填写C.会诊意见一般由申请会诊科室医师书写D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到位答案：A。解析：会诊记录应另页书写；会诊申请单由申请会诊科室医师填写；会诊意见由会诊医师书写；急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位。10.医嘱一般不得超过（）天用量。A.3B.5C.7D.10答案：C。解析：医嘱一般不得超过7天用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。11.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的是（）A.年、月、日可以用阿拉伯数字，时、分用中文数字B.年、月、日、时、分均用阿拉伯数字C.年、月用中文数字，日、时、分用阿拉伯数字D.年用中文数字，月、日、时、分用阿拉伯数字答案：B。解析：病历书写中日期和时间的书写规范是年、月、日、时、分均用阿拉伯数字。12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13.下列哪项不属于病历的保管期限（）A.5年B.15年C.30年D.永久答案：A。解析：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；具有重要价值的病历资料应永久保存。14.手术同意书应当由（）签署。A.患者本人B.患者近亲属C.患者授权的人D.以上均可答案：D。解析：手术同意书、麻醉同意书等需要患者签署的医疗文书，应当由患者本人签署；本人不能签字的，可以由其近亲属签署；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。15.下列关于病历复印的说法，错误的是（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料B.医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费C.复印或者复制病历资料时，应当有患者在场D.封存的病历资料可以由患者保管答案：D。解析：封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管，而不是由患者保管。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料；医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费；复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则。2.以下属于病历中现病史内容的有（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。解析：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。3.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE。解析：入院记录的内容包括一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.医师签名答案：ABCDE。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.住院病历由医疗机构负责保管C.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管D.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历E.患者有权查阅、复制自己的病历资料答案：ABCDE。解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作；住院病历由医疗机构负责保管；门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管；医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；患者有权查阅、复制自己的病历资料。6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。7.下列属于病历中客观资料的有（）A.生命体征B.实验室检查结果C.影像学检查结果D.医生的体格检查发现E.患者的症状描述答案：ABCD。解析：客观资料是指通过体格检查、实验室检查、影像学检查等获得的资料，如生命体征、实验室检查结果、影像学检查结果、医生的体格检查发现等；患者的症状描述属于主观资料。8.以下哪些情况需要书写抢救记录（）A.心跳骤停B.呼吸衰竭C.严重创伤D.大失血E.急性中毒答案：ABCDE。解析：当患者出现心跳骤停、呼吸衰竭、严重创伤、大失血、急性中毒等病情危重，需要采取抢救措施时，应书写抢救记录。9.医嘱的种类包括（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.电子医嘱答案：ABC。解析：医嘱的种类包括长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱（又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱）；口头医嘱是在紧急抢救等特殊情况下使用的一种特殊医嘱形式；电子医嘱是医嘱的呈现方式，不属于医嘱的种类分类。10.下列关于病历修改的说法，正确的有（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任C.修改病历应当在规定的时间内完成D.严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABCDE。解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改病历应当在规定的时间内完成；严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以使用铅笔书写。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不能使用铅笔书写。2.患者的基本信息可以由护士代为填写在病历上。（）答案：错误。解析：病历应当由相应医务人员按照规定的内容书写并签名，患者的基本信息也应由经治医师等相关医务人员填写，不能由护士代为填写。3.会诊记录应在会诊结束后24小时内完成。（）答案：错误。解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。4.死亡患者的病历不需要保存。（）答案：错误。解析：死亡患者的病历需要按照规定保存，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。5.手术记录中可以不记录手术者的姓名。（）答案：错误。解析：手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等，必须记录手术者的姓名。6.医嘱可以由实习医生单独开具。（）答案：错误。解析：实习医生、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；医嘱也应由注册的医务人员开具，实习医生不能单独开具医嘱。7.病历中的诊断必须使用中文，不能使用外文缩写。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。8.上级医师查房记录只需要记录上级医师的意见，不需要记录患者的病情变化。（）答案：错误。解析：上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、患者病情变化情况、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。9.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（）答案：错误。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10.病历可以随意借给他人查阅。（）答案：错误。解析：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，病历不能随意借给他人查阅，查阅病历需要按照规定的程序和权限进行。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括