2025年肝胆胰外科手术操作技能模拟测试试题及参考答案

2025年肝胆胰外科手术操作技能模拟测试试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于肝门部解剖结构的描述，正确的是：A.肝固有动脉位于门静脉左前方，胆管位于右前方B.门静脉主干在肝门处分为左、右两支，左支较右支短粗C.肝右动脉多起源于胃十二指肠动脉D.胆管汇合点通常高于门静脉分叉点2.胰十二指肠切除术（Whipple手术）的绝对禁忌症不包括：A.肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过180°B.肝内多发转移灶C.患者年龄＞75岁合并严重心肺功能不全D.腹腔干周围淋巴结转移3.腹腔镜肝左外叶切除术（CouinaudⅡ+Ⅲ段）的关键操作步骤中，错误的是：A.第一肝门阻断时间建议控制在15-20分钟B.肝实质离断时需保留肝中静脉左侧分支C.需先游离肝周韧带（左三角韧带、冠状韧带）D.断面止血优先使用超声刀联合生物蛋白胶4.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）患者急诊手术的首要目标是：A.彻底清除胆管结石B.建立有效胆道引流C.切除病变胆囊D.探查肝内胆管5.关于胰腺假性囊肿的手术指征，正确的是：A.囊肿直径＜6cm且无症状，需立即手术B.囊肿存在6周以上且合并感染C.囊肿与主胰管无交通时首选内引流D.所有假性囊肿均需外引流6.腹腔镜胆囊切除术中，确认“三管结构”（胆囊管、肝总管、胆总管）的金标准是：A.术中胆道造影B.超声刀分离显露C.术者经验判断D.腹腔镜下3D成像7.肝切除术后最常见的早期并发症是：A.腹腔感染B.肝功能衰竭C.胆漏D.腹腔出血8.对于肝门部胆管癌（Klatskin瘤），术前评估肿瘤可切除性的核心检查是：A.腹部超声B.增强CT/MRI（包括MRCP）C.肿瘤标志物（CA19-9）D.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）9.胰体尾癌行开放胰体尾切除+脾切除术时，处理脾蒂的最佳方式是：A.血管夹夹闭后离断B.直线切割闭合器（白色钉仓）离断C.丝线双重结扎D.超声刀直接离断10.胆道损伤（BismuthⅢ型）的修复原则是：A.直接吻合+T管支撑B.肝总管空肠Roux-en-Y吻合术C.胆总管十二指肠吻合术D.保守治疗观察二、简答题（每题10分，共30分）1.简述肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型及各型对应的手术策略。2.腹腔镜脾切除术的关键操作要点包括哪些？需特别注意哪些并发症的预防？3.开腹胰十二指肠切除术后，如何判断是否存在胰瘘？其分级标准（ISGPS2016）是什么？三、手术操作题（30分）题目：开腹左半肝切除术（以Couinaud分段法，切除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）的操作步骤及注意事项要求：按手术流程顺序描述，重点标注关键解剖结构、止血方法及并发症预防措施。四、病例分析题（20分）病例摘要：患者男性，62岁，因“右上腹疼痛伴皮肤黄染1周”入院。既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗。查体：T38.5℃，P105次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；皮肤、巩膜明显黄染，右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（±）。实验室检查：WBC14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；总胆红素186μmol/L（直接胆红素128μmol/L），ALT245U/L，AST189U/L，ALP320U/L，γ-GT450U/L；CA19-9120U/mL（正常＜37U/mL）。腹部增强CT提示：胆囊增大（约8cm×4cm），胆囊颈部见一约1.2cm结石，肝外胆管扩张（直径约1.5cm），下段见一约0.8cm高密度影，肝内胆管轻度扩张；肝实质、胰腺未见明显占位。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需进一步完善哪些检查以明确诊断？3.提出首选的治疗方案及具体操作步骤。参考答案一、单项选择题1.A（解析：肝门部结构关系为“左动右静”，即肝固有动脉（左）、胆管（右）位于门静脉前方；门静脉右支较左支短粗；肝右动脉多起源于肠系膜上动脉；胆管汇合点通常低于门静脉分叉点）2.D（解析：腹腔干周围淋巴结转移非绝对禁忌症，可通过扩大淋巴结清扫尝试切除；其余选项均为无法根治的标志）3.B（解析：肝左外叶切除需离断肝中静脉左侧分支，保留肝中静脉主干）4.B（解析：AOSC急诊手术核心是快速引流胆道，降低胆管内压力，而非彻底取石）5.B（解析：假性囊肿手术指征包括直径＞6cm、存在6周以上、合并感染/出血/压迫症状；与主胰管交通时首选内引流）6.A（解析：术中胆道造影是确认“三管结构”的金标准，可避免胆管误判）7.D（解析：肝切除术后24小时内最常见并发症为腹腔出血，多因断面渗血或血管结扎线脱落）8.B（解析：增强CT/MRI（含MRCP）可清晰显示肿瘤侵犯范围、血管受累情况及肝内胆管扩张程度，是评估可切除性的核心检查）9.B（解析：脾蒂包含脾动静脉，使用直线切割闭合器（白色钉仓）可安全离断，减少出血风险）10.B（解析：BismuthⅢ型为肝总管损伤，需行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，确保吻合口无张力）二、简答题1.Bismuth-Corlette分型及手术策略：Ⅰ型：肿瘤局限于胆总管上段，未侵犯左右肝管汇合部；手术策略为肝外胆管切除+肝总管空肠吻合。Ⅱ型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左右肝管；手术需切除汇合部及肝外胆管，行左右肝管共干与空肠吻合。Ⅲ型：分为Ⅲa（侵犯右肝管）、Ⅲb（侵犯左肝管）；Ⅲa需切除右肝管及部分右肝，Ⅲb需切除左肝管及部分左肝，行剩余肝管与空肠吻合。Ⅳ型：肿瘤侵犯左右双侧肝管；需联合肝叶切除（如左半肝+右前叶切除），仅部分患者可行扩大根治术。2.腹腔镜脾切除术关键操作要点及并发症预防：操作要点：①Trocar布局：采用“五孔法”，主操作孔位于左锁骨中线平脐水平；②游离脾周韧带：依次离断脾胃韧带（保留胃短血管最上1-2支）、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带；③处理脾蒂：优先使用切割闭合器离断，或采用“双极电凝+Hem-o-lok夹”处理；④取出脾脏：放入标本袋后扩大戳孔取出（避免脾破裂）。并发症预防：①出血：游离脾胃韧带时避免胃壁损伤；脾蒂处理需确认无活动性出血；②胰尾损伤：分离脾肾韧带时注意胰尾与脾门的解剖关系，术后常规查淀粉酶；③胃瘘：保留胃短血管避免胃底缺血。3.胰瘘判断及分级标准（ISGPS2016）：判断方法：术后3天起，腹腔引流液淀粉酶水平＞3倍血清淀粉酶正常值上限，且存在引流液量异常（＞10mL/天）。分级标准：A级（轻度）：无临床症状，无需干预，仅需延长引流；B级（中度）：出现发热、腹痛、白细胞升高等症状，需禁食、生长抑素治疗或经皮穿刺引流；C级（重度）：合并腹腔脓肿、出血、器官功能衰竭等，需再次手术或介入治疗。三、手术操作题（开腹左半肝切除术）操作步骤：1.切口选择：采用右上腹反L形切口或经腹直肌切口，必要时向左延长至剑突，充分暴露肝门及肝左叶。2.游离肝周韧带：切断肝圆韧带，沿镰状韧带分离至肝膈面，离断左三角韧带、冠状韧带（注意保护膈神经），将肝左叶向右侧翻转，显露第一肝门。3.解剖第一肝门：分离肝十二指肠韧带，确认肝左动脉、左肝管及门静脉左支（可通过阻断试验判断血供范围）；分别结扎、离断肝左动脉及左肝管（近端双重结扎）。4.处理门静脉左支：沿门静脉主干向左侧分离至左支起始部，以7号丝线双重结扎后离断（避免损伤门静脉主干）。5.肝实质离断：在肝中静脉左侧0.5cm处标记切线（超声定位），采用超声刀联合CUSA（超声吸引刀）离断肝实质；遇直径＞2mm的管道（肝静脉属支、胆管）需单独结扎或Hem-o-lok夹闭；保留肝中静脉主干。6.断面处理：彻底止血（氩气刀+生物蛋白胶），检查有无胆漏（经胆囊管注入亚甲蓝）；放置双套管引流于肝断面下方。7.关腹：逐层缝合腹壁，确认引流管通畅。注意事项：-第一肝门阻断时间控制在15-20分钟（缺血预处理可延长至30分钟），避免肝功能损伤；-肝静脉属支离断时需轻柔，防止空气栓塞；-断面胆漏需及时缝扎，避免术后腹腔感染；-肝硬化患者需减少肝门阻断次数，必要时采用半肝阻断或不阻断。四、病例分析题1.初步诊断及依据：诊断：①胆总管下段结石伴急性胆管炎；②胆囊结石伴慢性胆囊炎；③梗阻性黄疸。依据：①老年男性，右上腹痛伴黄疸，发热；②查体：黄疸、右上腹压痛；③实验室：白细胞及中性粒细胞升高，直接胆红素为主的高胆红素血症，ALP、γ-GT升高（提示胆道梗阻）；④CT：肝外胆管扩张，下段高密度影（结石），胆囊结石。2.进一步检查：①MRCP（磁共振胰胆管成像）：明确胆管结石位置、数量及胆道解剖；②血培养+药敏：指导抗生素使用；③凝血功能、肝功能（Child-Pugh评分）：评估手术风险；④心电图、肺功能：评估心肺储备。3.治疗方案及操作步骤：首选方案：急诊内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+乳头括约肌切开（EST）+胆总管结石取出+鼻胆管引流（ENBD）；待胆管炎控制后择期腹腔镜胆囊切除术（LC）。具体步骤：①ERCP操作：患者取左侧卧位，十二指肠镜经口插入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头；②胆管显影：经乳头