猴痘诊疗指南(2025年版)

猴痘诊疗指南(2025年版)一、流行病学特征猴痘是由猴痘病毒（Monkeypoxvirus，MPXV）引起的人兽共患病，属于痘病毒科正痘病毒属。2022年全球多地暴发的猴痘疫情主要由MPXVB.1分支（西非分支）引起，致病性较刚果盆地分支（中非分支）弱，但传播能力更强。（一）传染源主要为感染猴痘病毒的动物（如啮齿类、灵长类等）和人。人作为传染源时，从出疹前1-2天至所有结痂脱落（通常病程2-4周）均具有传染性，以出疹期传染性最强。（二）传播途径1.直接接触传播：接触感染者皮肤、黏膜疱疹液、结痂，或接触感染动物的血液、体液、分泌物、组织等。2.飞沫传播：近距离（≤2米）接触感染者咳嗽、说话或打喷嚏产生的呼吸道飞沫，需长时间暴露（通常≥3小时）可能感染。3.间接接触传播：接触被疱疹液、分泌物污染的衣物、床品、毛巾、医疗器械等物品。4.垂直传播：孕妇感染后可能通过胎盘感染胎儿，导致流产、死胎或新生儿猴痘。（三）易感人群人群普遍易感，无天然免疫。既往接种过天花疫苗（牛痘）者对猴痘有一定交叉保护（保护效力约85%），但1980年后全球停止常规天花疫苗接种，当前多数人群无疫苗保护。免疫功能低下者（如HIV感染者、恶性肿瘤患者、器官移植受者）、儿童及孕妇感染后易发展为重症。二、临床表现潜伏期通常为6-13天（范围3-21天），临床病程可分为前驱期、出疹期和恢复期。（一）前驱期（病程第1-3天）多数患者出现发热（体温≥38.5℃），伴寒战、头痛、肌痛、乏力，部分出现背痛、咽喉痛、淋巴结肿大（特征性表现，见于70%-90%患者）。淋巴结肿大可发生于颈部、腋窝、腹股沟等部位，直径1-5cm，有压痛，部分可化脓。（二）出疹期（病程第3-5天开始）皮疹通常在发热后1-3天出现，初为红色斑疹（直径2-10mm），24-48小时内进展为丘疹，随后发展为水疱（内含澄清液体）、脓疱（浑浊液体，周围有红晕），1周左右脓疱干燥结痂。皮疹呈离心性分布（头面部、四肢多见，躯干较少），可累及口腔、生殖器、肛门等黏膜（约50%患者），表现为溃疡或糜烂。皮疹数量差异大，可从数个至数千个，重症患者皮疹密集融合，易继发细菌感染。（三）恢复期（病程第2-4周）脓疱结痂后逐渐脱落，脱痂后可能遗留色素沉着或瘢痕（尤其是面部、四肢暴露部位）。（四）重型/危重型高危因素及表现以下人群易发展为重型或危重型：-CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL的HIV感染者；-年龄＜1岁的婴儿；-孕妇（尤其妊娠晚期）；-严重营养不良或免疫缺陷患者（如接受化疗、生物制剂治疗者）。重型/危重型表现包括：-全身中毒症状明显（持续高热＞5天、意识改变、休克）；-皮疹广泛融合（＞500个或覆盖＞20%体表面积）；-合并严重并发症（如肺炎、脑炎、角膜溃疡/穿孔、败血症、多器官功能衰竭）。三、实验室检查（一）病原学检测1.核酸检测：为首选确诊方法，采集皮疹疱液、结痂、口腔/咽拭子、直肠/阴道拭子等标本，采用实时荧光定量PCR检测MPXV特异性基因（如F3L、B6R基因）。发病后1周内检测阳性率最高，结痂脱落前仍可阳性。2.抗原检测：免疫荧光法或快速抗原检测试剂检测疱疹液中MPXV抗原，适用于基层快速筛查，但敏感性低于核酸检测。3.病毒分离：将标本接种于Vero细胞或MRC-5细胞，观察细胞病变效应（CPE），需在生物安全三级（BSL-3）实验室进行，主要用于科研或疑难病例验证。（二）血清学检测检测MPXV特异性IgM和IgG抗体。IgM抗体通常在出疹后5-7天出现，持续2-3个月；IgG抗体在出疹后2周左右达高峰，可长期存在。双份血清（急性期和恢复期）IgG抗体滴度4倍以上升高有诊断意义，适用于回顾性诊断。（三）其他辅助检查1.血常规：早期白细胞计数正常或降低，淋巴细胞可减少；继发细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，与病情严重程度相关。3.影像学检查：合并肺炎者胸部CT可见磨玻璃影、斑片状浸润影；脑炎患者头颅MRI可显示脑实质水肿或局灶性异常信号。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：-发病前21天内有以下流行病学史之一：①接触过猴痘患者的皮肤疱疹、分泌物或污染物；②接触过猴痘病毒感染动物（如进口啮齿类宠物）；③前往或居住于猴痘流行地区。-同时出现以下临床表现之一：①发热伴淋巴结肿大及皮疹（斑疹、丘疹、水疱、脓疱）；②无发热但出现特征性皮疹（离心性分布、多阶段同步演变）。2.临床诊断病例：符合疑似病例标准，且皮疹具备猴痘典型特征（如同时期皮疹处于同一发展阶段、中央凹陷的脓疱、伴疼痛性生殖器/肛门溃疡）。3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，经病原学检测（核酸或病毒分离）阳性。（二）鉴别诊断需与以下出疹性疾病鉴别：1.水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹呈向心性分布（躯干多、四肢少），分批出现（斑疹、丘疹、水疱、结痂同时存在），无明显淋巴结肿大，疱液清亮易破。2.带状疱疹：沿神经分布的簇集性水疱，伴单侧神经痛，无全身淋巴结肿大。3.单纯疱疹：口周或生殖器部位成簇小水疱，易复发，无发热及淋巴结肿大。4.手足口病：由肠道病毒引起，皮疹多见于手、足、口腔，为小疱疹或溃疡，无全身淋巴结肿大。5.梅毒硬下疳：单个无痛性溃疡，伴无痛性腹股沟淋巴结肿大，暗视野显微镜可查见梅毒螺旋体，血清学试验阳性。五、治疗（一）一般治疗1.隔离管理：确诊患者需单间隔离至所有结痂脱落（通常病程3-4周），医护人员接触时需穿戴N95口罩、手套、护目镜及防护服。2.对症支持：-发热：物理降温为主，体温＞38.5℃或伴明显不适时，可予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，减少Reye综合征风险）。-疼痛：皮疹疼痛者可予非甾体抗炎药（如布洛芬），严重疼痛可短期使用阿片类药物（如曲马多）。-补液：鼓励口服补液，脱水或无法进食者予静脉补液（0.9%氯化钠或平衡盐溶液），维持尿量≥0.5mL/kg/h。-营养支持：高蛋白、高维生素饮食，吞咽困难者予流质或鼻饲。（二）抗病毒治疗1.适用人群：-重型/危重型患者；-免疫功能低下者（如HIV/AIDS、器官移植受者）；-孕妇、哺乳期妇女及1岁以下婴儿；-皮疹广泛（＞200个）或快速进展（48小时内皮疹数量翻倍）者。2.推荐药物及方案：-特考韦瑞（Tecovirimat，Tpoxx）：通过抑制病毒包膜蛋白VP37发挥作用，为首选抗病毒药物。成人及青少年（≥13岁且体重≥40kg）：600mg，口服，每日2次，疗程14天；儿童（＜13岁或体重＜40kg）：10mg/kg（最大600mg），口服，每日2次，疗程14天。肾功能不全者无需调整剂量，严重肝功能不全者慎用。-布林西多福韦（Brincidofovir）：用于对特考韦瑞不耐受或治疗失败的患者。成人及青少年：100mg，口服，每周1次，疗程6周；儿童：5mg/kg（最大100mg），口服，每周1次，疗程6周。需监测肾功能（血肌酐、尿素氮），避免与肾毒性药物联用。（三）并发症处理1.皮肤继发细菌感染：表现为脓疱周围红肿扩大、脓性分泌物增多、发热持续，可取分泌物行细菌培养+药敏，经验性予头孢呋辛（0.25g，口服，每日2次）或莫匹罗星软膏局部涂抹，严重者静脉使用头孢曲松（1-2g，每日1次）。2.脑炎：表现为头痛、呕吐、意识障碍、抽搐，予甘露醇（0.5-1g/kg，静脉滴注，每6-8小时1次）脱水降颅压，地塞米松（10mg，静脉滴注，每日1次）减轻炎症反应，同时予抗癫痫药物（如左乙拉西坦，1000mg，每日2次）。3.角膜病变：包括角膜炎、角膜溃疡，予更昔洛韦眼用凝胶（每2小时1次）联合左氧氟沙星滴眼液（每日4次），避免揉眼，严重者请眼科会诊。（四）特殊人群管理1.孕妇：妊娠早期感染可能增加流产风险，妊娠中晚期易发展为重症。抗病毒治疗首选特考韦瑞（动物实验未显示致畸性），避免使用布林西多福韦（动物实验显示胚胎毒性）。密切监测胎儿情况（超声检查每2周1次），分娩方式根据产科指征决定，新生儿需隔离观察21天。2.儿童：1岁以上儿童按体重调整特考韦瑞剂量，1岁以下婴儿因数据有限，需多学科会诊后决定是否使用，优先支持治疗。3.HIV感染者：合并HIV时需尽早启动抗病毒治疗（CD4+T细胞＜500个/μL者同时启动抗反转录病毒治疗，避免药物相互作用），监测CD4+T细胞计数及病毒载量。六、预防（一）疫苗接种1.疫苗种类：目前推荐使用非复制型天花疫苗（如JYNNEOS，MVA-BN），对猴痘保护效力约85%，适用于高风险人群（如密切接触者、医护人员、实验室工作人员）。2.接种策略：-暴露前预防：高风险人群接种2剂，间隔4周，皮下注射0.5mL。-暴露后预防（PEP）：接触后4天内接种可完全预防发病，5-14天接种可减轻症状，建议暴露后尽快接种。（二）暴露后预防1.未接种疫苗的密切接触者：-暴露后0-14天内，每日监测体温及皮疹，出现症状立即隔离并检测。-免疫功能低下者或孕妇，可考虑予特考韦瑞预防（600mg，口服，每日1次，疗程14天）。（三）