个人医疗协议书

个人医疗协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有医疗需求，乙方具备提供相应医疗服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）医疗服务项目乙方将为甲方提供以下医疗服务：1.诊断服务：对甲方的病情进行全面检查、诊断，包括但不限于身体各项指标检测、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、实验室检验等，以明确甲方的健康状况和疾病诊断。2.治疗方案制定：根据诊断结果，为甲方制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体治疗措施，并向甲方详细说明治疗方案的内容、预期效果、风险等信息。3.治疗实施：按照制定的治疗方案，由乙方具备相应资质的医疗人员为甲方实施治疗服务，确保治疗过程的规范、安全和有效。4.护理服务：在治疗期间，为甲方提供必要的护理服务，包括观察病情变化、协助生活护理、执行医嘱等，以促进甲方的康复。5.康复指导：在治疗结束后，为甲方提供康复指导，包括饮食、运动、休息等方面的建议，帮助甲方尽快恢复身体功能，提高生活质量。（二）医疗服务地点乙方提供医疗服务的地点为：（三）医疗服务期限自本协议生效之日起，至甲方完成约定的医疗服务并达到预期治疗效果或双方协商一致终止服务之日止。预计服务期限为[具体时长]，但实际服务期限将根据甲方的病情和治疗进展情况确定。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的医疗服务资质、医疗人员资质以及医疗服务的具体内容、流程、风险等信息，乙方应如实提供。有权自主选择是否接受乙方提供的医疗服务及治疗方案，但需在充分了解相关信息的基础上做出决策。在接受医疗服务过程中，有权对乙方的医疗行为进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或损害甲方权益的行为，有权提出异议并要求纠正。有权要求乙方对其个人隐私和医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方披露甲方的隐私信息和医疗信息。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求，配合进行各项检查、治疗和护理工作，遵守乙方制定的医疗规章制度和作息时间安排。按照本协议约定及时支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便进行准确的诊断和治疗。根据甲方的病情和医疗需求，有权合理安排医疗服务资源，包括调配医疗人员、使用医疗设备等。按照本协议约定收取医疗费用，如甲方逾期未支付，有权采取相应的催款措施。2.义务具备合法的医疗机构执业资质，并按照国家法律法规和医疗行业规范开展医疗服务活动。为甲方提供的医疗服务应符合专业标准和职业道德要求，确保医疗服务的质量和安全。安排具备相应资质和经验的医疗人员为甲方提供医疗服务，并向甲方告知医疗人员的基本情况。对甲方的病情和治疗过程进行详细记录，建立完整的医疗档案，并妥善保管。定期对甲方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案，确保治疗的有效性。对甲方的个人隐私和医疗信息予以严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细甲方应向乙方支付的医疗费用包括但不限于以下项目：1.诊断费用：涵盖各项检查、检验的费用，具体金额根据实际发生的项目和收费标准确定。2.治疗费用：包括药物费用、手术费用、物理治疗费用等，按照乙方的收费标准计算。3.护理费用：根据护理服务的时长和护理级别，按照相应的收费标准收取。4.其他费用：如康复指导费用、医疗设备使用费等，如有发生，按照实际收费金额计算。（二）支付方式甲方应在以下时间节点向乙方支付医疗费用：1.在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付预付款人民币[X]元，作为启动医疗服务的前期费用。2.在每次接受医疗服务后，根据乙方提供的费用清单，在[X]个工作日内支付当次服务产生的费用。3.在治疗结束后，双方进行费用结算，甲方应在结算完成后的[X]个工作日内支付剩余的医疗费用。（三）费用调整如因医疗服务内容的增加、治疗方案的变更、国家医疗收费标准调整等原因导致医疗费用发生变化，乙方应提前[X]个工作日通知甲方，并提供详细的费用调整说明。甲方在收到通知后，应按照调整后的费用标准支付相应费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停医疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。2.若甲方违反乙方的医疗规章制度或不配合治疗，导致治疗效果受到影响或产生其他不良后果，甲方应自行承担相应责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方未经乙方书面同意擅自终止本协议，应向乙方支付已发生医疗费用的[X%]作为违约金，并赔偿乙方为履行本协议已投入的合理成本。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家法律法规和医疗行业规范提供医疗服务，导致甲方受到损害，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接和间接损失。2.若乙方未按照本协议约定安排具备相应资质的医疗人员为甲方提供服务，甲方有权要求乙方更换医疗人员，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。3.若乙方泄露甲方的个人隐私和医疗信息，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如因乙方泄露信息导致甲方名誉受损或其他严重后果的，乙方应承担相应的法律责任。4.若乙方未按照本协议约定的服务期限或服务质量标准为甲方提供医疗服务，应按照未履行部分对应的医疗费用的[X%]向甲方支付违约金，并采取措施弥补不足，确保达到协议约定的服务水平。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在争议发生之日起[X]个工作日内进行，双方应本着平等、互利、诚信的原则，就争议事项进行充分沟通和协商，寻求达成一致的解决方案。（二）仲裁或诉讼若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的仲裁机构申请仲裁或向有管辖权的人民法院提起诉讼。如选择仲裁解决争议，双方应在本协议中明确约定仲裁机构的名称；如选择诉讼解决争议，应向被告住所地或合同履行地的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，如出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；本协议约定的解除条件成就的。（二）通知与送达双方在本协议中填写的地址和联系电话为各自的有效送达地址。任何一方按照本协议约定向对方发出的通知、文件等，均以书面形式通过邮寄、电子邮件或专人送达的方式进行。如通过邮寄方式送达，以邮件寄出之日起[X]个工作日视为送达；如通过电子邮件送达，以邮件发送成功之日视为送达；如通过专人