要求赔款协议书

要求赔款协议书甲方：[甲方姓名]，男/女，[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：[联系电话]乙方：[乙方姓名]，男/女，[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：[联系电话]鉴于：[详细说明事件的起因、经过等情况，例如：在[具体时间]，甲方因[具体行为或事件]导致乙方遭受了[具体损害后果，如身体受伤、财产损失等]。经双方友好协商，就赔偿事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.损害情况乙方因甲方的[具体行为]，致使身体多处受伤，经[医院名称]诊断，具体伤情为：[详细列举受伤部位及诊断结果，如头部软组织挫伤、右臂骨折等]。乙方因此遭受了身体疼痛、精神痛苦以及医疗费用支出等损失。同时，乙方的[受损财产名称，如车辆、房屋等]也因该事件受到损坏，经评估，车辆修理费用预计为[X]元，房屋修复费用预计为[X]元。2.损失范围乙方的损失包括但不限于以下各项：医疗费用：截至协议签订之日，乙方已支付的医疗费用共计[X]元，后续仍需进行[具体治疗项目及预计费用，如定期复查费用[X]元、康复治疗费[X]元等]。误工费：因受伤无法正常工作，乙方误工期间的工资损失为[X]元。护理费：乙方受伤后需要专人护理，护理费用共计[X]元。营养费：根据医生建议，乙方需补充营养，营养费预计为[X]元。财产损失：车辆修理费[X]元，房屋修复费[X]元。精神损害抚慰金：此次事件给乙方带来了较大的精神痛苦，乙方主张精神损害抚慰金[X]元。二权利义务1.甲方权利义务权利：甲方有权对协议中约定的赔偿金额及支付方式等条款提出合理的异议，并在符合法律规定的情况下进行协商调整。义务：甲方应按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔款。甲方需保证向乙方提供的信息真实、准确、完整，不得隐瞒或虚报与此次事件相关的任何重要事实。甲方有义务积极配合乙方处理与此次赔偿相关的各项事宜，如提供必要的证明文件、协助办理保险理赔等手续。2.乙方权利义务权利：乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔款，以弥补自身因甲方行为所遭受的损失。乙方有权在甲方未按照协议约定履行义务时，通过合法途径维护自己的权益。义务：乙方应向甲方如实陈述此次事件的详细经过及自身的损失情况，不得故意夸大或虚假陈述。乙方需配合甲方提供相关证明材料，以便甲方核实损失情况及办理相关手续。乙方在收到甲方支付的赔款后，应向甲方出具合法有效的收款凭证。三、赔款支付方式及时间1.支付方式甲方以[具体支付方式，如现金、银行转账等]方式向乙方支付赔款。2.支付时间甲方应在本协议签订之日起[X]日内，向乙方支付首期赔款[X]元。剩余赔款[X]元，甲方应在[具体时间节点，如完成车辆修理、房屋修复后的[X]日内]支付完毕。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔款，每逾期一日应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔款及违约金，同时承担乙方因主张权利所产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报损失情况，导致甲方支付的赔款与实际损失不符，乙方应返还甲方多支付的赔款，并按照多支付金额的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方需承担甲方因乙方违约行为所遭受的全部损失，包括但不限于重新核实损失所产生的费用、因赔款调整导致的经济损失等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日以上内容符合《民法典》中关于合同订立