自愿用药协议书

自愿用药协议书甲方（用药方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（提供药品方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方自愿选择使用乙方提供的特定药品，并希望明确双方在用药过程中的权利义务关系，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）药品名称及规格乙方提供的药品为[药品通用名称]，规格为[具体规格]。（二）药品用途该药品用于治疗甲方所患的[疾病名称]。（三）药品数量及供应方式乙方将根据甲方的需求，按照约定的时间和数量向甲方供应药品。具体的供应计划如下：[详细说明供应周期、每次供应数量等]。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的时间、数量和质量供应药品。有权了解药品的成分、功效、使用方法、注意事项等信息。在用药过程中如出现不适或疑问，有权向乙方咨询。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史等信息，以便乙方判断是否适合使用该药品。按照乙方的指导和药品说明书的要求正确使用药品，不得擅自更改用药剂量、用药时间或用药方法。妥善保管药品，防止药品变质、损坏或丢失。按照本协议约定的时间和方式支付药品费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付药品费用。有权对甲方的用药情况进行跟踪和了解。2.义务确保所提供的药品符合国家法律法规及相关质量标准，具备有效的药品批准文号，并向甲方提供药品的相关资质证明文件。向甲方详细说明药品的成分、功效、使用方法、注意事项等信息，提供必要的用药指导。按照本协议约定的时间、数量和质量向甲方供应药品，确保药品供应的及时性和稳定性。对甲方在用药过程中出现的问题及时给予解答和处理，如因药品质量问题给甲方造成损害的，承担相应的赔偿责任。三、药品费用及支付方式（一）药品费用甲方使用乙方提供的药品，需向乙方支付药品费用。药品费用的具体金额为：[每单位药品价格×供应数量]，总计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。（二）支付方式甲方应在收到乙方供应的药品后的[X]个工作日内，将药品费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间支付药品费用，每逾期一日应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停药品供应，并要求甲方支付已供应药品的费用及违约金。2.若甲方擅自更改用药剂量、用药时间或用药方法，导致自身健康受到损害的，乙方不承担任何责任，并有权要求甲方继续支付剩余药品费用。3.若甲方未妥善保管药品，导致药品变质、损坏或丢失的，甲方应按照药品市场价格赔偿乙方相应损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间、数量和质量向甲方供应药品，每逾期一日应按照未供应药品金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的药品费用，同时乙方应按照已支付药品费用的[X%]向甲方支付赔偿金。2.若乙方提供的药品不符合国家法律法规及相关质量标准，给甲方造成损害的乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。3.若乙方未向甲方提供必要的用药指导或对甲方在用药过程中出现的问题未及时给予解答和处理，导致甲方健康受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；根据法律法规规定或双方约定的其他可解除协议的情形。（二）保密条款甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）协议生效与期限1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[X]年，自生效之日起计算。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。（四）通知与送达甲乙双方在本协议履行过程中如需相互通知相关事项，应以书面形式送达对方。送达地址以本协议首部填写的地址为准，如一方地址发生