医院私下解协议书

医院私下解协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方医院接受了相关医疗服务，现双方就该医疗服务过程中产生的相关事宜，经友好协商，达成如下私下解协议书：一、医疗服务具体描述乙方因[具体病情]于[就诊日期]前往甲方医院就诊，甲方为乙方提供了包括但不限于门诊诊断、检查检验、治疗方案制定与实施等一系列医疗服务。具体的检查项目包括[列举各项检查名称]，治疗措施为[详细说明治疗手段]。在治疗过程中，甲方医护人员按照医疗规范对乙方进行了相应的诊疗操作。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定，收取乙方应支付的相关费用。对乙方的病情及治疗情况进行如实记录和告知。2.义务按照医疗行业规范和标准，为乙方提供专业、合理、有效的医疗服务。妥善保管乙方的病历资料、检查报告等相关医疗文件，保证资料的真实性、完整性和保密性。对乙方在治疗过程中出现的病情变化及时进行诊断和处理，采取合理的治疗措施以促进乙方康复。向乙方详细说明治疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息，确保乙方充分理解并同意治疗方案。（二）乙方权利义务1.权利要求甲方按照协议约定提供符合质量标准的医疗服务。了解自身病情、治疗方案、治疗风险及预后情况等相关信息。在认为甲方的医疗服务存在问题时，有权提出质疑和要求解释。2.义务按照协议约定向甲方支付医疗费用。如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊疗工作。在治疗过程中遵守医院的规章制度，听从医护人员的合理安排和指导。不得干扰医院的正常医疗秩序，不得侮辱、诽谤、威胁医护人员。三、费用及支付方式1.乙方应向甲方支付的医疗费用总计为人民币[具体金额]元。该费用包含了乙方在甲方医院就诊期间所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费等各项费用。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[具体账号]户名：[账户名称]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照医疗行业规范和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方病情延误、加重或出现其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额根据实际损失情况，按照相关法律法规的规定确定。2.如果甲方泄露乙方的病历资料、检查报告等相关医疗文件，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。2.若乙方违反如实陈述病情等配合诊疗的义务，导致甲方误诊、误治，乙方应自行承担由此产生的一切后果，包括但不限于自行承担增加的医疗费用等。同时，乙方还应赔偿甲方因此遭受的损失，损失金额根据实际情况确定。3.若乙方干扰医院正常医疗秩序，侮辱、诽谤、威胁医护人员，乙方应向甲方及相关医护人员赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的名誉损失等相关费用，费用金额根据实际损失情况确定。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，