2026年主治医师查房质量考核细则试行模版

2026年主治医师查房质量考核细则试行模版考核目的为进一步规范主治医师查房工作，提高查房质量，提升医疗服务水平和医疗质量，保障医疗安全，特制定本主治医师查房质量考核细则（试行）。考核范围医院各临床科室主治医师。考核内容及评分标准查房准备（20分）1.资料收集（8分）-主治医师应在查房前全面查阅患者病历，包括入院记录、病程记录、检查检验报告等。若遗漏查阅重要检查检验报告（如影响诊断和治疗的关键影像学报告、重要生化指标等），每处扣2分。-了解患者的病情变化，如生命体征、症状改善或加重情况等。对患者病情变化掌握不全面，存在明显遗漏关键信息的，酌情扣2-4分。-熟悉患者的治疗方案，包括用药情况、手术或操作计划等。对治疗方案不熟悉，不能准确说出用药剂量、使用时间、手术指征等关键内容的，每处扣2分。2.物品准备（6分）-携带必要的查房工具，如听诊器、血压计等，且工具性能良好。未携带必要查房工具的，每件扣2分；工具存在故障不能正常使用的，每件扣1分。-准备好查房所需的病历资料，保证病历完整、整洁。病历资料不完整或不整洁的，酌情扣1-3分。3.人员组织（6分）-提前通知下级医师做好查房准备，确保查房团队人员按时到位。若因主治医师未通知或通知不到位导致查房团队人员未按时到位的，扣3分。-合理安排查房顺序，提高查房效率。查房顺序混乱，导致查房时间过长或影响患者正常诊疗的，扣3分。查房过程（60分）1.查房规范（15分）-查房时间符合医院规定，不得随意缩短或延长查房时间。无故缩短查房时间超过规定时间10%的，扣5分；无故延长查房时间超过规定时间20%的，扣3分。-查房过程中，着装整洁，举止端庄，语言文明。着装不整洁、举止不端庄或语言不文明的，酌情扣1-3分。-尊重患者隐私，注意保护患者的隐私部位，避免在查房过程中造成患者不必要的尴尬。未注意保护患者隐私的，每次扣2分。2.病情评估（15分）-详细询问患者的症状变化，包括症状的起始时间、程度、频率、缓解或加重因素等。询问不详细，遗漏重要症状信息的，酌情扣2-5分。-认真进行体格检查，检查部位准确、手法规范。体格检查不全面、不准确或手法不规范的，每处扣2分。-综合分析患者的症状、体征和检查检验结果，对患者的病情做出准确评估。病情评估不准确，存在明显错误或偏差的，酌情扣5-10分。3.诊断与鉴别诊断（10分）-对患者的疾病诊断明确，诊断依据充分。诊断不明确或诊断依据不充分的，酌情扣3-5分。-能够提出合理的鉴别诊断思路，排除可能的相似疾病。未提出鉴别诊断或鉴别诊断思路不合理的，扣5分。4.治疗方案调整（10分）-根据患者的病情变化和评估结果，及时调整治疗方案。未根据病情变化调整治疗方案，或治疗方案调整不及时的，扣5分。-调整后的治疗方案合理、可行，具有针对性。治疗方案不合理、不可行或缺乏针对性的，酌情扣3-5分。5.教学指导（5分）-在查房过程中，对下级医师进行业务指导，包括病例分析、诊断思路、治疗原则等方面。未对下级医师进行业务指导的，扣3分；指导内容不丰富、不深入的，酌情扣1-2分。-解答下级医师的疑问，帮助下级医师提高业务水平。对下级医师的疑问解答不及时、不准确的，每次扣1分。6.沟通交流（5分）-与患者及家属进行有效的沟通，向患者及家属介绍患者的病情、治疗方案、预后等情况。未与患者及家属进行有效的沟通，或沟通内容不完整、不准确的，酌情扣2-3分。-倾听患者及家属的意见和建议，尊重患者及家属的知情权和选择权。未倾听患者及家属的意见和建议，或不尊重患者及家属知情权和选择权的，扣2分。查房记录（20分）1.记录完整性（10分）-查房记录应包括患者的基本信息、病情变化、体格检查结果、诊断与鉴别诊断、治疗方案调整等内容。记录内容不完整，遗漏重要信息的，每处扣2分。-记录应准确反映查房过程中的讨论内容和决策结果。记录与查房实际情况不符的，酌情扣3-5分。2.记录规范性（5分）-查房记录书写规范，字迹清晰，语句通顺，无错别字和语病。书写不规范，存在明显错别字、语病或字迹模糊难以辨认的，酌情扣1-3分。-按照医院规定的格式和要求进行记录，不得随意更改记录格式。未按照规定格式和要求记录的，扣2分。3.记录及时性（5分）-查房记录应在查房结束后及时完成，一般不超过24小时。未在规定时间内完成查房记录的，扣5分。考核方式1.定期检查：医院医疗质量管理部门定期（每月或每季度）对主治医师的查房质量进行检查，检查内容包括查房准备、查房过程和查房记录等方面。检查人员按照考核细则进行评分，并记录检查结果。2.不定期抽查：医院医疗质量管理部门不定期对主治医师的查房质量进行抽查，抽查可以采取现场查房、查阅病历等方式进行。抽查结果作为考核的重要依据。3.患者满意度调查：通过问卷调查、电话访谈等方式，了解患者对主治医师查房质量的满意度。患者满意度调查结果作为考核的参考依据。考核结果应用1.考核评分：每次考核结束后，将各项考核内容的得分相加，得出主治医师的查房质量考核总分。考核总分满分为100分，90分及以上为优秀，80-89分为良好，60-79分为合格，60分以下为不合格。2.绩效挂钩：主治医师的查房质量考核结果与个人绩效挂钩。考核结果为优秀的，给予适当的奖励；考核结果为不合格的，扣除相应的绩效工资，并进行批评教育和整改。3.职称晋升与评优评先：主治医师的查房质量考核结果作为职称晋升、评优评先的重要参考依据。连续两年考核结果为优秀的，在职称晋升、评优评先等方面优先考虑；考核结果不合格的，取消当年职称晋升、评优评先资格。4.持续改进：对考核过程中发现的问题，及时进行分析和总结，制