流感诊疗指南

流感诊疗指南流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有传播迅速、人群普遍易感的特点。以下从病原学、流行病学、临床表现、诊断、治疗、预防及特殊人群管理等方面系统阐述诊疗要点。一、病原学特征流感病毒属于正粘病毒科，分为甲（A型）、乙（B型）、丙（C型）、丁（D型）四型。其中甲型和乙型是引起人类流感流行的主要病原体，丙型仅引起散发病例，丁型主要感染牛等家畜，极少感染人类。病毒结构由核心、基质蛋白（M1）和包膜组成。核心含单股负链RNA，包膜表面有两种重要糖蛋白：血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。HA负责病毒与宿主细胞受体结合，NA参与子代病毒释放。甲型流感病毒HA和NA抗原性易发生变异，其中抗原漂移（点突变导致小变异）引起季节性流行，抗原转换（基因重配导致大变异）可引发全球大流行（如2009年甲型H1N1流感大流行）。乙型流感病毒无抗原转换，仅发生抗原漂移，多引起局部暴发或小流行。二、流行病学特点传染源：主要为流感患者（发病前1-2天至发病后5-7天具有传染性，发病3天内传染性最强）及隐性感染者（无明显症状但可排毒）。传播途径：以飞沫传播为主（咳嗽、打喷嚏、说话产生的呼吸道分泌物飞沫），也可通过接触被病毒污染的物品（如门把手、手机）后触摸口、鼻、眼黏膜感染。在密闭、通风不良的环境中可能存在气溶胶传播风险。易感人群：人群普遍易感，感染后可获得对同型病毒的短期免疫力（6-12个月），但因病毒变异，可反复感染。儿童（尤其是5岁以下）、老年人（≥65岁）、孕妇、肥胖者（BMI≥30）及患有慢性基础病（如慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、免疫抑制状态）的人群更易发展为重症。流行特征：具有明显季节性，我国北方地区主要流行季节为11月至次年3月（冬春季），南方地区则为1-3月和6-8月（冬春季和夏季）。甲型流感流行范围广、发病率高，乙型流感多呈局部暴发。三、临床表现与分型流感潜伏期通常为1-4天（平均2天），起病急骤，临床表现因病毒型别、宿主免疫状态及是否合并基础病而异，可分为以下类型：（一）典型流感急起高热（体温39-40℃），伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，呼吸道症状相对较轻（如干咳、咽痛、鼻塞），部分患者（尤其是儿童）可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。体检可见咽部充血，无明显肺部体征。病程约5-7天，多数患者可自愈。（二）轻型流感症状轻微，仅表现为低热（体温＜38.5℃）、轻微乏力或鼻塞、流涕，无明显全身酸痛，病程2-3天可自行缓解，易被忽视。（三）重型流感多见于高危人群，病情进展迅速，需警惕以下表现：-持续高热＞3天，体温难以用退热药物控制；-剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；-呼吸频率增快（成人＞30次/分，儿童＞40次/分），伴气促、发绀（口唇、甲床青紫）；-意识改变（如嗜睡、躁动、抽搐）；-严重呕吐、腹泻导致脱水；-实验室检查提示白细胞计数显著降低（＜2×10⁹/L）或显著升高（＞15×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）正常或轻度升高（与细菌性肺炎鉴别），乳酸进行性升高（＞2mmol/L）。（四）危重型流感符合以下任意一项可诊断：-呼吸衰竭（动脉血氧分压/吸入氧浓度＜300mmHg，或需要机械通气）；-感染性休克（收缩压＜90mmHg且经液体复苏后无改善）；-多器官功能衰竭（如急性肾损伤、肝功能衰竭、凝血功能障碍）；-其他危及生命的情况（如暴发性心肌炎、瑞氏综合征）。四、并发症流感可继发或合并多种并发症，常见类型如下：1.细菌性肺炎：最常见，多发生于流感病程后期（3-7天），表现为持续高热、咳脓性痰、胸痛，肺部可闻及湿啰音。常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）、流感嗜血杆菌。2.病毒性肺炎：由流感病毒直接侵犯肺组织引起，多见于儿童、孕妇及免疫抑制患者，表现为进行性呼吸困难、低氧血症，胸部CT可见双肺弥漫性磨玻璃影或实变影。3.神经系统并发症：包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病（儿童多见，表现为高热、抽搐、意识障碍，进展迅速）、吉兰-巴雷综合征等。4.心脏损害：可出现心肌炎（心肌酶升高、心电图ST-T改变）、心包炎或心力衰竭，原有心脏病患者易加重。5.其他：如肌炎（肌肉疼痛、肌酸激酶显著升高）、横纹肌溶解（可导致急性肾损伤）。五、诊断标准（一）临床诊断在流感流行季节（当地有流感暴发或患者1周内接触过流感患者），出现以下情况之一可临床诊断：-发热（体温≥38℃）伴咳嗽或咽痛，且具有至少1项全身症状（头痛、肌肉酸痛、乏力）；-无发热但有明确流感接触史，且出现典型全身症状。（二）实验室确诊需通过病原学检测确认，常用方法如下：1.核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测呼吸道标本（鼻/咽拭子、痰液）中流感病毒RNA，灵敏度和特异性＞95%，为首选方法，4-6小时可出结果。2.抗原检测：快速免疫层析法检测病毒NP抗原，15-30分钟出结果，灵敏度约50%-70%（低于核酸检测），适用于基层快速筛查。3.血清学检测：急性期（发病7天内）和恢复期（发病2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍及以上升高，适用于回顾性诊断。4.病毒分离：将呼吸道标本接种于鸡胚或细胞培养，分离出流感病毒为“金标准”，但耗时（3-7天），主要用于病毒变异监测。六、治疗原则（一）一般治疗-隔离与休息：患者应居家或住院隔离，避免与他人密切接触（尤其高危人群），隔离期至体温正常后48小时且症状缓解。-支持治疗：保证充足水分摄入（每日1500-2000ml），维持电解质平衡；给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果）；密切监测生命体征（体温、呼吸频率、血氧饱和度）及尿量。（二）抗病毒治疗关键原则：早期（发病48小时内）使用可显著降低重症风险，即使发病超过48小时，重症或有重症高危因素者仍应启动抗病毒治疗。常用药物及方案：1.神经氨酸酶抑制剂（NAI）：对甲、乙型流感均有效，为一线推荐。-奥司他韦（口服）：成人75mgbid，疗程5天；1岁以上儿童按体重给药（＜15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）。肾功能不全者需调整剂量（肌酐清除率＜30ml/min：30mgbid；＜10ml/min：30mgqd）。-扎那米韦（吸入）：成人及7岁以上儿童10mg（2吸）bid，疗程5天，禁用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者（可能诱发支气管痉挛）。-帕拉米韦（静脉）：成人300-600mg单次给药，或150mgbid×1-2天；儿童10mg/kg单次给药（最大600mg）。适用于无法口服或重症患者。2.聚合酶酸性蛋白（PA）抑制剂：玛巴洛沙韦（口服），成人及12岁以上青少年40mg（体重＜80kg）或80mg（体重≥80kg）单次给药；5-12岁儿童按体重给药（20-40kg：40mg；＞40kg：80mg）。对甲、乙型流感均有效，单次给药依从性高，尤其适用于家庭聚集性病例。3.M2离子通道阻滞剂：金刚烷胺、金刚乙胺仅对甲型流感有效，但目前全球甲型流感病毒（尤其H3N2）对其耐药率＞99%，已不推荐临床使用。特殊人群用药：-孕妇：奥司他韦和扎那米韦为B类药物（动物实验无风险，人类数据有限），妊娠中晚期重症患者应尽早使用；玛巴洛沙韦为C类药物（动物实验有风险，人类数据不足），仅在获益＞风险时使用。-哺乳期女性：奥司他韦乳汁中浓度极低（＜0.1%给药量），可继续哺乳；扎那米韦吸入后全身吸收少，安全性良好。-免疫抑制患者：可能排毒时间延长（＞7天），建议延长抗病毒疗程至10天或直至病毒检测转阴。（三）对症治疗-退热：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，儿童10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时不超过4次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，儿童5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时不超过4次）。避免使用阿司匹林（可能诱发儿童瑞氏综合征）。-止咳祛痰：干咳明显者可用右美沙芬（成人15-30mg/次，q6-8h）；痰黏难咳者用氨溴索（成人30-60mg/次，tid；儿童1.2-1.6mg/kg/次，tid）或乙酰半胱氨酸（成人0.2g/次，tid）。-缓解鼻充血：鼻塞严重者可用0.5%伪麻黄碱滴鼻液（成人每侧2-3滴，q4-6h，不超过3天），避免长期使用以防反跳性鼻充血。（四）并发症处理-细菌性肺炎：经验性选用β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星）抗生素，重症或高度怀疑MRSA感染时加用万古霉素或利奈唑胺。-呼吸衰竭：氧疗（目标血氧饱和度92%-95%），若低氧血症无改善（PaO2/FiO2＜300mmHg），需尽早行无创正压通气（NIPPV）；NIPPV失败或出现意识障碍时，及时气管插管机械通气。-急性坏死性脑病：予甘露醇（0.5-1g/kg/次，q6-8h）降颅压，甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）抑制炎症反应，必要时予丙种球蛋白（0.4g/kg/d×3-5天）调节免疫。-心肌炎：限制活动，予辅酶Q10（10mgtid）、维生素C（2-3g/d）营养心肌；出现心力衰竭时，小剂量使用利尿剂（如呋塞米20-40mg/d）和血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利6.25-12.5mgtid）。七、预防措施（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低50%-80%的发病风险，并显著减少重症和死亡。推荐以下人群优先接种：-6月龄-5岁儿童、65岁以上老年人；-孕妇（妊娠任何阶段均可接种灭活疫苗）；-慢性病患者（如哮喘、糖尿病、冠心病）；-医务人员、托幼机构/学校工作人员等高暴露人群。疫苗类型包括三价灭活疫苗（IIV3）、四价灭活疫苗（IIV4）和三价减毒活疫苗（LAIV3，适用于2-49岁健康人群）。接种时间为每年9-11月（流行季前完成），若错过可在流行季任意时间接种。（二）药物预防适用于未接种疫苗、接种后未产生免疫（2周内）或与流感患者密切接触的高危人群（如免疫缺陷者）。首选奥司他韦（成人75mgqd，儿童按治疗量的一半），疗程7天；玛巴洛沙韦（成人40-80mg单次给药）也可作为替代。药物预防不能替代疫苗接种。（三）非药物措施-保持良好个人卫生：勤洗手（用肥皂和流动水或含酒精的免洗洗手液），避免用手触摸眼、鼻、口。-减少暴露风险：流感流行期间避免去人群密集场所（如商场、影院），必要时佩戴医用外科口罩；室内定期通风（每日2-3次，每次30分钟）。-管理传染源：患者应及时就医并居家休息，避免上学或上班直至症状消失后48小时。八、特殊人群管理要点儿童：5岁以下（尤其2岁以下）易发生重症，需密切观察精神状态、呼吸频率及尿量。避免使用含伪麻黄碱的复方感冒药（可能引起兴奋、失眠），退热首选对乙酰氨基酚或布洛芬（避免交替使用）。孕妇：妊娠中晚期因膈肌上抬、心肺负担加重，感染流感后进展为重症的风险是普通人群的4-5倍。一旦出现发热、咳嗽，应立即就医并启动抗病毒治疗（无需等待