慢性支气管炎诊疗指南

慢性支气管炎诊疗指南慢性支气管炎是一种以气道慢性非特异性炎症为核心病理特征的呼吸系统疾病，主要表现为持续咳嗽、咳痰伴或不伴喘息，需满足每年症状持续≥3个月、连续2年及以上（排除其他心肺疾病）的诊断标准。临床可分为稳定期与急性加重期，治疗需结合分期特点制定个体化方案。一、临床表现与分期特征稳定期以长期咳嗽、咳痰为核心症状，咳嗽多晨间明显，夜间可有阵咳；痰量以白色黏液性或浆液泡沫性为主，偶带血丝，若合并感染可转为脓性。部分患者因支气管痉挛出现喘息，多在活动后加重。体征方面，早期无明显异常，随病情进展可闻及散在干湿啰音，肺底多见；合并肺气肿时可出现桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音等体征。肺功能检查早期多正常，随气道重塑进展可出现小气道功能异常（如最大呼气流量-容积曲线降低），但尚未达到慢性阻塞性肺疾病（COPD）的持续气流受限标准（FEV1/FVC≥70%）。急性加重期指短期内咳嗽、咳痰、喘息症状突然加重，痰量显著增加且呈脓性，可伴发热（体温＞38℃）、气促（静息或轻微活动后呼吸频率＞24次/分）及全身不适（乏力、食欲减退）。诱因以呼吸道感染最常见（占70%-80%），包括细菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌）、病毒（鼻病毒、流感病毒、冠状病毒）及非典型病原体（肺炎支原体、衣原体）感染；其次为冷空气刺激、吸烟或被动吸烟、大气污染等环境因素。严重加重者可出现呼吸衰竭（动脉血氧分压＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分压＞50mmHg）、右心功能不全（颈静脉怒张、下肢水肿）等并发症。二、诊断与鉴别诊断诊断依据需满足：①临床症状：每年咳嗽、咳痰≥3个月，连续2年及以上（允许有不典型病例，如症状持续但不足3个月但影像学或肺功能支持）；②排除其他可引起类似症状的疾病（如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌、心源性咳嗽等）；③辅助检查支持：胸部X线或CT无特异性改变（早期可正常，进展期可见肺纹理增粗、紊乱或肺气肿征）；肺功能检查FEV1/FVC≥70%（与COPD鉴别关键）；血常规稳定期多正常，急性加重期白细胞及中性粒细胞比例升高；痰涂片或培养可检出致病菌（急性加重期）；血气分析用于评估呼吸衰竭（仅在严重病例或怀疑并发症时进行）。鉴别诊断要点：-咳嗽变异性哮喘：以夜间或运动后刺激性干咳为主，无明显咳痰，支气管激发试验或舒张试验阳性（FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml），对吸入性糖皮质激素（ICS）反应良好。-支气管扩张：反复咳大量脓痰（每日＞150ml）、咯血，肺部固定性湿啰音（多位于下肺），高分辨率CT（HRCT）可见支气管扩张、管壁增厚及“轨道征”。-肺结核：咳嗽伴低热（午后明显）、盗汗、体重下降，痰涂片抗酸杆菌阳性，结核菌素试验（PPD）强阳性，胸部CT可见结核灶（钙化、空洞、卫星灶）。-肺癌：刺激性干咳伴痰中带血（持续性或间断性），体重短期内明显下降，胸部CT见肺部占位（分叶、毛刺、胸膜牵拉征），痰脱落细胞或病理活检可确诊。-心源性咳嗽：多为夜间阵发性干咳，平卧位加重，坐起后缓解，伴活动后气促、双下肢水肿，BNP（脑钠肽）升高，心脏超声提示左心室射血分数降低。三、治疗原则与具体措施（一）稳定期治疗目标为减轻症状、延缓肺功能下降、减少急性加重风险。1.基础干预：戒烟（首要措施，联合尼古丁替代疗法、盐酸安非他酮或伐尼克兰提高戒断率）；避免暴露于粉尘、烟雾及有害气体环境（如佩戴防护口罩）；接种流感疫苗（每年1次）及23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）以降低感染风险。2.药物治疗：-支气管扩张剂：首选短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇，200-400μg/次，按需吸入）或抗胆碱能药物（如异丙托溴铵，40-80μg/次，3-4次/日）缓解喘息；症状持续者可使用长效制剂（如沙美特罗50μg/次，2次/日；噻托溴铵18μg/次，1次/日），改善运动耐量。-祛痰药：适用于痰黏难咳者，常用氨溴索（30-60mg/次，3次/日）、N-乙酰半胱氨酸（600mg/次，1-2次/日）或羧甲司坦（500mg/次，3次/日），通过降低痰液黏稠度促进排痰。-抗炎治疗：仅推荐用于频繁急性加重（≥2次/年）或合并喘息的患者，可短期（3-6个月）吸入ICS（如布地奈德200-400μg/次，2次/日），需监测口腔念珠菌感染、骨密度下降等副作用；不推荐长期单用ICS。3.非药物治疗：-氧疗：仅适用于合并慢性呼吸衰竭（静息时PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%）者，目标为静息时SaO2≥90%，每日吸氧≥15小时（包括夜间）。-肺康复训练：包括呼吸训练（缩唇呼吸：用鼻深吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3；腹式呼吸：一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分）、运动锻炼（步行、爬楼梯等有氧运动，每周3-5次，每次20-30分钟，以不引起明显气促为度；阻力训练如举哑铃，2-3组/次，10-15次/组）及心理干预（认知行为疗法缓解焦虑）。-营养支持：体重指数（BMI）＜21kg/m²或血清白蛋白＜35g/L者需加强营养，蛋白质摄入量1.2-1.5g/(kg·d)（优质蛋白占50%以上），总热量30-35kcal/(kg·d)，必要时口服营养补充剂（如短肽型肠内营养制剂）。（二）急性加重期治疗目标为控制感染、缓解症状、预防并发症。1.病情评估：根据症状严重程度（如气促分级：0级为剧烈活动后气促；4级为静息时气促）、血气分析（PaO2、PaCO2）及是否需要机械通气分为轻（仅需门诊治疗）、中（需住院但无需机械通气）、重（需机械通气或出现多器官功能障碍）三型。2.抗感染治疗：-轻中度加重（无铜绿假单胞菌感染高危因素）：首选阿莫西林克拉维酸钾（500mg/次，3次/日）、阿奇霉素（500mg/次，1次/日，首剂加倍）或左氧氟沙星（500mg/次，1次/日），疗程5-7天。-重度加重（频繁住院、长期使用激素或有铜绿假单胞菌感染史）：选择头孢他啶（2g/次，3次/日）、哌拉西林他唑巴坦（4.5g/次，3次/日）或环丙沙星（400mg/次，2次/日），疗程7-10天。治疗前应留取痰标本行细菌培养+药敏，根据结果调整方案。3.对症支持：-控制性氧疗：目标SaO288%-92%（避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢，加重CO2潴留），初始氧流量1-2L/min，1小时后复查血气。-支气管扩张剂：短效β2激动剂（如特布他林5mg）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵0.5mg）雾化吸入（2-4次/日），严重者可静脉使用氨茶碱（负荷剂量4-6mg/kg，维持剂量0.3-0.9mg/(kg·h)），需监测血药浓度（目标10-20μg/ml）。-糖皮质激素：口服泼尼松（30-40mg/日）或静脉甲泼尼龙（40-80mg/日），疗程5-7天（延长疗程不增加疗效但增加副作用风险）。-机械通气：无创正压通气（NIPPV）适用于中重度呼吸困难（呼吸频率＞24次/分）、血气pH≤7.35或PaCO2≥45mmHg者，参数设置：吸气压力（IPAP）8-20cmH2O，呼气压力（EPAP）4-8cmH2O，目标潮气量6-8ml/kg；若NIPPV失败（4小时内无改善）或出现意识障碍、严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25），需行有创机械通气。四、长期管理与随访建立“患者-家庭-医院”三方协作管理模式，定期随访（稳定期每3-6个月1次，急性加重后1个月内1次）。随访内容包括：①症状评估（采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表mMRC评分）；②肺功能监测（每年至少1次肺通气功能检查）；③影像学复查（每1-2年1次胸部X线，怀疑并发症时行CT）；④实验室检查（血常规、肝肾功能、电解质）。患者教育重点包括：①掌握自我监测方法（记录咳嗽、咳痰量