梅毒诊疗指南2025

梅毒诊疗指南2025一、梅毒分期与临床表现梅毒是由梅毒螺旋体（Treponemapallidum）引起的慢性系统性传染病，根据病程和受累器官分为以下阶段：（一）早期梅毒（感染≤2年）1.一期梅毒：感染后2-4周出现硬下疳，典型表现为单个无痛性溃疡（直径1-2cm），边界清晰、基底清洁、触之如软骨样硬度，好发于生殖器（男性龟头、冠状沟，女性大小阴唇、宫颈）或肛门、口腔等性接触部位。常伴单侧或双侧无痛性腹股沟淋巴结肿大（硬化性淋巴结炎）。硬下疳未经治疗3-8周可自行消退。2.二期梅毒：感染后6-8周（硬下疳消退后）出现全身症状，包括发热、乏力、头痛、肌痛等，特征性表现为多形性皮疹（斑疹、丘疹、脓疱），分布广泛（躯干、四肢、掌跖），无瘙痒；黏膜损害（口腔/生殖器黏膜斑、扁平湿疣）；可伴骨关节痛、眼炎（虹膜炎、葡萄膜炎）、神经梅毒（无症状或脑膜炎）及全身淋巴结肿大。（二）晚期梅毒（感染＞2年）1.晚期良性梅毒：感染后3-10年出现，表现为皮肤黏膜树胶肿（无痛性坏死性溃疡，边缘陡峭、中心愈合呈瘢痕）、骨膜炎（胫骨、颅骨）、眼梅毒（基质性角膜炎、视神经萎缩）。2.心血管梅毒：感染后10-30年发病，以主动脉炎最常见（主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全），可出现胸痛、心力衰竭、周围血管杂音。3.神经梅毒：可发生于各期，分为无症状神经梅毒（脑脊液异常但无临床症状）、脑膜神经梅毒（头痛、颈强直）、脑膜血管梅毒（卒中样表现）、脊髓痨（闪电样痛、深感觉障碍、阿-罗瞳孔）、麻痹性痴呆（认知障碍、精神异常、癫痫）。（三）潜伏梅毒（无症状期）无临床症状，仅血清学阳性。病期≤2年为早期潜伏梅毒（具传染性），＞2年为晚期潜伏梅毒（传染性低，但仍可能进展为晚期梅毒）。（四）先天梅毒（胎传梅毒）由感染梅毒的母亲经胎盘传播给胎儿，分为早期先天梅毒（出生后2岁内）和晚期先天梅毒（2岁后）。早期表现为皮肤黏膜损害（水疱-大疱、斑丘疹）、鼻炎（“涕溢”）、肝脾肿大、骨软骨炎；晚期表现为鞍鼻、锯齿形牙（郝秦生齿）、间质性角膜炎、神经性耳聋等。二、诊断标准梅毒诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查，强调“双血清学试验”原则（非螺旋体试验+螺旋体试验）。（一）实验室检查1.非梅毒螺旋体血清试验：包括快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST），检测抗心磷脂抗体，用于初筛、疗效判断及随访（滴度变化反映活动性）。2.梅毒螺旋体血清试验：包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、化学发光免疫试验（CLIA），检测抗梅毒螺旋体特异性抗体，用于确认诊断（一旦阳性，通常终身阳性）。3.病原学检测：早期皮肤黏膜损害（硬下疳、扁平湿疣）可取渗出液行暗视野显微镜检查，观察活螺旋体；分子生物学检测（PCR）可检测组织或体液中梅毒螺旋体DNA，适用于血清学阴性的早期感染或先天梅毒。4.脑脊液检查：用于神经梅毒诊断，需检测白细胞计数（＞5×10⁶/L）、蛋白定量（＞0.45g/L）及脑脊液VDRL（特异性高，阳性可确诊）；脑脊液TPPA阳性提示感染但不能单独诊断神经梅毒。（二）各期诊断要点-一期梅毒：有高危接触史，典型硬下疳，暗视野显微镜阳性或非螺旋体试验阳性且螺旋体试验阳性。-二期梅毒：多形性皮疹+黏膜损害，非螺旋体试验滴度≥1:8，螺旋体试验阳性；或皮损渗出液暗视野阳性。-神经梅毒：有梅毒感染史，神经系统症状/体征，脑脊液白细胞或蛋白升高，脑脊液VDRL阳性（或脑脊液FTA-ABS阳性结合临床）。-潜伏梅毒：无临床症状，非螺旋体试验阳性，螺旋体试验阳性；病期通过病史（如近期感染史、既往未治疗）或非螺旋体试验滴度动态变化（早期潜伏滴度常较高）判断。-先天梅毒：母亲确诊梅毒，新生儿非螺旋体试验滴度＞母亲4倍（或出生后6个月滴度持续升高），或螺旋体试验阳性且排除被动免疫；结合临床表现（如皮疹、肝脾大、骨损害）。三、治疗方案治疗原则：早期、足量、规范用药，首选青霉素类药物；根据分期调整疗程；治疗期间禁止性生活，性伴侣需同步检查治疗。（一）成人梅毒治疗1.早期梅毒（一期、二期、早期潜伏）-首选方案：苄星青霉素G240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1-2次（一期、二期1次；早期潜伏若病期不明确或接触史在1年内，1次；接触史超过1年或病期＞1年但按早期治疗者，2次）。-青霉素过敏替代方案：头孢曲松1g，每日1次肌内注射或静脉滴注，连续10-14天；或多西环素100mg，每日2次口服，连续14天；或米诺环素100mg，每日2次口服，连续14天（米诺环素可能引起眩晕，需告知患者）。2.晚期梅毒（晚期良性梅毒、晚期潜伏、心血管梅毒）-首选方案：苄星青霉素G240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次（总剂量720万单位）。-心血管梅毒：需先排除神经梅毒（因可能合并），若合并主动脉瘤等需外科干预；青霉素用法同晚期梅毒，但需从小剂量开始（避免吉海反应诱发心衰），首日10万单位肌内注射，次日20万单位，第三日40万单位，第四日起用苄星青霉素240万单位/周，共3次。3.神经梅毒-首选方案：水剂青霉素G1800万-2400万单位/天（300万-400万单位每4小时1次），静脉滴注，连续10-14天；继以苄星青霉素G240万单位，每周1次肌内注射，共3次（总疗程覆盖神经及潜在系统感染）。-替代方案：普鲁卡因青霉素G240万单位/天，肌内注射，同时口服丙磺舒500mg，每日4次，连续10-14天；继以苄星青霉素G240万单位，每周1次肌内注射，共3次。-青霉素过敏者：头孢曲松2g，每日1次静脉滴注，连续14天（证据级别较高）；或多西环素100mg，每日2次口服，连续28天（需密切随访）。（二）先天梅毒治疗1.早期先天梅毒（出生≤2岁）-脑脊液异常者：水剂青霉素G10万-15万单位/（kg·天）（出生7天内，每12小时5万单位静脉滴注；7天后每8小时5万单位），连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万单位/（kg·天），每日1次肌内注射，连续10-14天。-脑脊液正常但母亲治疗不规范/未治疗，或新生儿血清学滴度＞母亲4倍：苄星青霉素G5万单位/kg，单次肌内注射（若母亲在妊娠晚期规范治疗且新生儿无异常，可考虑此方案）。2.晚期先天梅毒（＞2岁）-首选水剂青霉素G20万-30万单位/（kg·天）（每4-6小时5万单位），静脉滴注，连续10-14天；继以苄星青霉素G5万单位/kg，肌内注射（总疗程同神经梅毒）。-青霉素过敏者：红霉素7.5-12.5mg/（kg·天），分4次口服，连续30天（8岁以下禁用四环素类）。（三）妊娠期梅毒-所有孕妇首次产检需筛查梅毒（非螺旋体试验+螺旋体试验），未筛查者妊娠28周前及临产前需补查。-治疗时机：妊娠早期（最好孕12周前）和妊娠晚期（孕28-32周）各治疗1个疗程（若孕晚期发现感染，立即治疗并在分娩前再补1疗程）。-治疗方案：同非妊娠成人各期梅毒（首选青霉素，禁用四环素、多西环素）；青霉素过敏者，需先脱敏治疗（在有抢救条件的医院进行）后使用青霉素（因头孢曲松可能通过胎盘但安全性证据有限，仅作为次选）。-吉海反应预防：治疗前口服泼尼松10mg，每日2次，连续3天（妊娠晚期慎用，需评估风险）。（四）HIV合并梅毒-治疗方案与HIV阴性者相同，但需注意：-早期梅毒治疗后需每3个月复查血清滴度（HIV阴性者每6个月），若滴度6个月内未下降4倍，需重复治疗或排查神经梅毒。-CD4⁺T细胞＜350个/μL者，建议治疗后2-4周复查脑脊液（排除无症状神经梅毒）。-避免与抗反转录病毒药物（如利福平）联用影响疗效（需调整用药时间）。四、随访与疗效评价（一）常规随访-早期梅毒：治疗后第3、6、12个月复查非螺旋体试验滴度；若为HIV阳性或晚期潜伏，延长至第18、24个月。-晚期梅毒：治疗后第6、12、18、24个月复查，2-3年后若滴度稳定（未转阴但无升高）可终止随访。-神经梅毒：治疗后每6个月复查脑脊液（白细胞计数、蛋白、VDRL），直至正常（通常需2-3年）；若2年后仍异常，需重复治疗。（二）疗效判断-治愈：临床症状消退，非螺旋体试验滴度下降≥4倍（如1:16降至1:4）或转阴。-血清固定：非螺旋体试验持续低滴度（≤1:8）超过1年（早期梅毒）或2年（晚期梅毒），排除再感染、神经梅毒后，视为血清固定，无需重复治疗但需终身随访。-复发或再感染：治疗后滴度上升≥4倍，或转阴后再次阳性，需排查再感染（性伴侣未治疗）或治疗失败（需重复治疗并检查神经梅毒）。（三）特殊人群随访-妊娠期梅毒：治疗后每月复查非螺旋体试验（直至分娩），分娩后按非妊娠者随访；新生儿出生后每3个月复查至18个月（螺旋体试验转阴，若18个月后仍阳性需重新评估）。-HIV合并梅毒：随访频率加倍（每3个月），直至滴度稳定下降；CD4⁺T细胞＜200个/μL者需延长随访至3年。五、注意事项1.吉海反应：多发生于首次治疗后24小时内，表现为发热、